Доверенность члена группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность президента российской федерации, уполномоченному представителю группы избирателей по вопросам, связанным с участием группы избирателей в выборах президента российской федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 13 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(рекомендуемая форма)

ДОВЕРЕННОСТЬ

___________________________________________     ___________________________
(число, месяц, год выдачи доверенности)  1      (место выдачи доверенности)

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________________, выдан __________________________________
(серия и номер паспорта)               (дата выдачи паспорта,
__________________________________________________________________________,
наименование и код органа внутренних дел, название населенного пункта)
проживающий по адресу _____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
член   группы   избирателей,   созданной   для   поддержки   самовыдвижения
кандидата на должность Президента Российской Федерации ____________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
действующий  на основании решения  собрания  для  поддержки  самовыдвижения
кандидата  на должность Президента Российской Федерации от "__" ___________
года, настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина
__________________________________________________, ______________________,
(фамилия, имя, отчество)                    (дата рождения)
вид документа _______________________________________, ___________________,
(паспорт или документ, заменяющий        (серия и номер
паспорт гражданина)                 документа)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
проживающего по адресу ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
быть  уполномоченным  представителем   группы   избирателей   по  вопросам,
связанным  с  участием  группы  избирателей в выборах Президента Российской
Федерации,  и  совершать  все  необходимые  действия  в  пределах указанных
полномочий, а именно:
__________________________________________________________________________.
(перечень полномочий)

Доверенность выдана сроком на ______ без права передоверия.

__________________________          _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)           (подпись уполномоченного представителя)

__________________________          _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)              (подпись члена группы избирателей)


1 Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью, например: "Двадцать восьмое ноября две тысячи одиннадцатого года".



Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6