Подписной лист
(приложение N 5 к федеральному закону от 12.06.2002 N 67-фз)

Приложение 5

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях

избирательных прав и права

на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

(в редакции Федерального закона

"О внесении изменений

в отдельные законодательные

акты Российской Федерации")

(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ,

от 20.04.2021 N 91-ФЗ, от 14.03.2022 N 60-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов                

(наименование законодательного органа субъекта Российской Федерации)1

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем                

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по                

(наименование или номер избирательного округа)

работающего                ,

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего                .

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю:                

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат                

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N                

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.