Справка о задолженности в государственные внебюджетные фонды
(приложение к перечню имущества должника, в том числе имущественных прав)

Бюджеты       
государственных
внебюджетных  
фондов        

Недоимка
на     
01.01. 
20__ г.

Начислено
за      
20__ г. 

Уплачено
за     
20__ г.

Отсрочено
на 01.01.
20__ г. 

Недоимка
на     
01.01. 
20__ г.

Пени и
штрафы
на    
01.01.
20__ г.

Общая   
задолжен-
ность на
01.01.  
20__ г. 

Начислено
за __   
мес.    
20__ г. 

Уплачено
за __  
мес.   
20__ г.

Отсрочено
на      
последнюю
дату    

Недоимка
на      
последнюю
дату    

Пени и
штрафы
на   
пос- 
леднюю
дату 

1             

2      

3       

4      

5       

6      

7     

8       

9       

10     

11      

12      

13   

Пенсионного   
фонда         
Российской    
Федерации     

гр. 5 + 
гр. 6 + 
гр. 7   

Фонда         
социального   
страхования   
Российской    
Федерации     

Федерального  
фонда         
обязательного 
медицинского  
страхования