Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617
ОБРАЗЕЦ
ТАЛОН N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) в медицинское учреждение _____________________ --T-T-T-T-T-T-T-¬СНИЛС _______________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+--. Код --T-T-¬ 2. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ категории ¦ ¦ ¦ ¦ страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ льготы L-+-+-- полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------------------------------------------------------------------------. Ф.И.О. ¦----------------+------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------. Документ, удостоверяющий личность ¦(название, серия и номер): ¦-------------------------------------------------+---------------------------------. Адрес регистрации по месту жительства: ¦-----------------------------------------+-------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T----------- 8. Код территории: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------. Ф.И.О. сопровождающего ¦--------------------------+-T------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦11. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------. Документ, удостоверяющий личность ¦(название, серия и номер): ¦-------------------------------------------------+---------------------------------. Адрес регистрации по месту жительства:-----------------------------------------------------------------------------------. Маршрут следования:-----------------------------------------------------------------------------------Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной властисубъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать-----------------------------------------------------------------------------------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео