Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденным детям и детям первого года жизни в

Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденным детям и детям первого года жизни в родильных домах, акушерских и педиатрических, инфекционных стационарах городских больниц, в детских городских поликлиниках, домах ребенка

________________________________________________________________________________



Приложение 2 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 апреля 2011 г. N 369

                                 Сведения

      о проведении аудиологического скрининга новорожденным детям

       и детям первого года жизни в родильных домах, акушерских

         и педиатрических, инфекционных стационарах городских

       больниц, в детских городских поликлиниках, домах ребенка

Наименование учреждения:

Пациент: Ф.И.О.: __________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________ Пол ребенка: ________________

Адрес: Улица: ________________, дом ___, корпус (строение) ____, кв. ______

Дата обследования: ________________________________________________________

Результат обследования

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _____________________________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ________________________________

Обследование проводил:

ФИО ______________________________ должность ______________________________

Обследование ребенок не прошел (указать причины) __________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отягощенная наследственность, наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности, переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с

потенциальным ототоксическим эффектом