Счет учетный поликлинический за медицинскую помощь оказанную по программе обязательного медицинского

Счет (учетный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи по работающим гражданам, застрахованным в Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 91 (в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100)

                         _________________________________________

                                 (наименование СМО <1>)

                       _________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

                     СЧЕТ N _____________

                (УЧЕТНЫЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ <2>)

  ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В РАМКАХ

     ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

        (МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ПО РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ,

             ЗАСТРАХОВАННЫМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

           (ненужное наименование счета зачеркнуть)

  В ____________________________________________________________

                        (наименование ЛПУ)

Суммарная стоимость в баллах <3> [1] _____________________________

                                    (цифрами; два знака после

                                            запятой)

Эквивалент одного балла [2] ______________________________________

                                  (цифрами; руб., коп.)

Итого оплачено [3] = [1 x 2] _____________________________________

                            (сумма в рублях и копейках цифрами)

Руководитель ЛПУ _____________________       _____________________

                    (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________________       _____________________

                    (подпись)                     (Ф.И.О.)

                                   М.П.

"___" ________ 200__ г.

--------------------------------

<1> Медицинская помощь застрахованным в Московской области гражданам при отсутствии договора на ЛПП между СМО и ЛПУ учитывается по СМО, выполняющей функции "головной" на территории муниципального образования.

<2> Заполняется на основе реестров оказанной медицинской помощи (услуг) с целью реализации положений постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 всеми ЛПУ, выполняющими Программу ОМС Московской области (в том числе ЦГБ г. Жуковский), оплачивается по счету-фактуре "А".

<3> Учитываются объемы оказанной медицинской помощи в ОВП (в баллах) только для застрахованных в Московской области граждан.