Разрешение на выезд из российской федерации для отдыха и или оздоровления несовершеннолетнего гражданина

Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

________________________________________________________________________________



Приложение N 1

Утверждена

Приказом Министерства образования

и науки Российской Федерации

от 12 мая 2011 г. N 1611

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

                                                    Экземпляр N _________

Дата и номер разрешения

                              РАЗРЕШЕНИЕ

              на выезд из Российской Федерации для отдыха

          и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина

       Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей

             и находящегося в организации для детей-сирот

              и детей, оставшихся без попечения родителей

. Выезжающий несовершеннолетний __________________________________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

.    Государство    (государства),    в    которое    разрешается    выезд

несовершеннолетнего _______________________________________________________

                          (наименование государства (государств))

. Юридическое лицо, с которым заключен договор  об  организации  отдыха  и

(или) оздоровления несовершеннолетних _____________________________________

___________________________________________________________________________

                (наименование и адрес (местонахождение))

. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)

. Разрешение действительно с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

________________________________  _______________  ________________________

          (должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

                                 М.П.