Протокол проведения медико социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 октября 2012 г. N 322н

Форма

___________________________________________________________________________

        (наименование учреждения медико-социальной экспертизы)

___________________________________________________________________________

                               Протокол

          проведения медико-социальной экспертизы гражданина

               в федеральном государственном учреждении

                   медико-социальной экспертизы <1>

                   N ________________ от __________

. Дата подачи заявления: ________________________________________

.   Дата   проведения   медико-социальной    экспертизы,   осмотра   лица,

обратившегося  в  федеральное  государственное учреждение медико-социальной

экспертизы    самостоятельно   (далее   -   осмотр)  (нужное  подчеркнуть):

________________

.  Время  проведения   медико-социальной   экспертизы,   осмотра   (нужное

подчеркнуть):

.1. назначено: "__:__";  3.2.  прибыл:  "__:__";  3.3.  начало  процедуры:

"__:__"

.   Дата  вынесения   решения,   составления   программы   дополнительного

обследования  лицу,  обратившемуся в федеральное государственное учреждение

медико-социальной    экспертизы    самостоятельно   (нужное   подчеркнуть):

_______________

        Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

. Дата рождения: день ______ месяц _______ год ____

. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день __________

месяц _________ год ____

.  Возраст  (число  полных лет (для ребенка в возрасте  до  1  года  число

полных месяцев)): _________

      --------------------------------------------------

      ¦     ---               ¦     ---                ¦

. Пол: ¦9.1. ¦ ¦ мужской       ¦9.2. ¦ ¦ женский        ¦

      ¦     ---               ¦     ---                ¦

      ------------------------+-------------------------

. Гражданство:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---            ¦      ---                 ¦      ---               ¦

¦10.1. ¦ ¦ гражданин  ¦10.2. ¦ ¦ гражданин       ¦10.3. ¦ ¦ лицо без      ¦

¦      ---            ¦      ---                 ¦      ---               ¦

¦Российской Федерации ¦иностранного государства, ¦гражданства, находящееся¦

¦                     ¦находящийся на территории ¦территории Российской   ¦

¦                     ¦Российской Федерации      ¦Федерации               ¦

---------------------+--------------------------+-------------------------

. Отношение к воинской обязанности <2>:

-----------------------------------------------------

¦      ---                ¦       ---                ¦

¦11.1. ¦ ¦ военнообязанный¦ 11.2. ¦ ¦ лицо призывного¦

¦      ---                ¦       ---                ¦

¦                         ¦ возраста                 ¦

-------------------------+---------------------------

. Адрес места жительства (при  отсутствии  места  жительства  указывается

адрес места пребывания) (указываемое подчеркнуть):

.1. государство _________________

.2. индекс: ___________ 12.3. субъект Российской Федерации: _____________

                                                  ---

.4. район: ______ 12.5. населенный пункт (12.5.1. ¦ ¦ городское поселение

                                                  ---

      ---

.5.2. ¦ ¦ сельское поселение): __________________________________________

      ---

.6. улица: ________________________ 12.7. дом/корпус/строение: __/__/____

.8. квартира: ______________

                                          ---

. Лицо без определенного места жительства ¦ ¦

                                          ---

.   Наименование    и    место   расположения   территориального   органа

Пенсионного   фонда   Российской   Федерации,   осуществляющего  пенсионное

обеспечение  инвалида,  выехавшего  на  постоянное  жительство  за  пределы

Российской Федерации: _____________________________________________________

.1. государство ________________

.2. индекс: ________ 14.3. субъект Российской Федерации: ________________

.4. район: ______________ 14.5. населенный пункт: _______________________

.6. улица: ________________ 14.7. дом/корпус/строение: __/__/____

.  Место  постоянной  регистрации (при  совпадении  реквизитов  с  местом

жительства данный пункт не заполняется)

.1. государство ____________

.2. индекс: __________________ 15.3. субъект Российской Федерации: ______

                                                  ---

.4. район: ______ 15.5. населенный пункт (15.5.1. ¦ ¦ городское поселение

                                                  ---

      ---

.5.2. ¦ ¦ сельское поселение): __________________________________________

      ---

.6. улица: ___ 15.7. дом/корпус/строение: __/__/____ 15.8. квартира: ____

                                  ---

. Лицо без постоянной регистрации ¦ ¦

                                  ---

. Контактная информация:

.1. контактные телефоны: _______________ _______________ ________________

.2. адрес электронной почты: _______________________

. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

. Документ,  удостоверяющий   личность   освидетельствуемого   гражданина

(указать наименование документа):

_____________________ серия _____ N _________ кем выдан ___________________

когда выдан _______________________________________________________________

. Фамилия,  имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

освидетельствуемого гражданина:

___________________________________________________________________________

          (заполняется при наличии законного представителя)

.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя  (указать

наименование документа):

___________________ серия ______ N _________ кем выдан ____________________

когда выдан _______________________________________________________________

.2. документ, удостоверяющий личность  законного  представителя  (указать

наименование документа):

___________________ серия ______ N _________ кем выдан ____________________

когда выдан __________________

. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида <3>:

___________________________________________________________________________

.1. документ,  удостоверяющий  семейные  отношения  с  умершим  инвалидом

(указать наименование документа):

_______________ серия ________ N ________ кем выдан _______________________

когда выдан _______________________________________________________________

.2. документ,  удостоверяющий  личность  члена  семьи  умершего  инвалида

(указать наименование документа):

________________________ серия _____ N ____________ кем выдан _____________

когда выдан _______________________________________________________________

                Раздел II. Данные по порядку проведения

                     медико-социальной экспертизы

. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---        ¦      ---         ¦      ---      ¦      ---           ¦

¦22.1. ¦ ¦        ¦22.2. ¦ ¦         ¦22.3. ¦ ¦      ¦22.4. ¦ ¦           ¦

¦      ---        ¦      ---         ¦      ---      ¦      ---           ¦

¦по направлению   ¦по направлению    ¦по направлению ¦по самостоятельному ¦

¦организации,     ¦органа социальной ¦органа,        ¦обращению гражданина¦

¦оказывающей      ¦защиты населения  ¦осуществляющего¦(его законного      ¦

¦лечебно-         ¦                  ¦пенсионное     ¦представителя)      ¦

¦профилактическую ¦                  ¦обеспечение    ¦                    ¦

¦помощь           ¦                  ¦               ¦                    ¦

+-----------------+------------------+---------------+--------------------+

¦      ---                ¦      ---             ¦      ---               ¦

¦22.5. ¦ ¦ по направлению ¦22.6. ¦ ¦             ¦22.7. ¦ ¦ по определению¦

¦      ---                ¦      ---             ¦      ---               ¦

¦страховщика              ¦по направлению        ¦суда (судьи)            ¦

¦(территориального органа ¦страхователя          ¦                        ¦

¦Фонда социального        ¦(работодателя)        ¦                        ¦

¦страхования Российской   ¦                      ¦                        ¦

¦Федерации)               ¦                      ¦                        ¦

-------------------------+----------------------+-------------------------

. Место проведения медико-социальной экспертизы:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---     ¦      ---¦      ---         ¦      ---      ¦      ---    ¦

¦23.1. ¦ ¦ по  ¦23.2. ¦ ¦¦23.3. ¦ ¦ по месту¦23.4. ¦ ¦ по   ¦23.5. ¦ ¦    ¦

¦      ---     ¦      ---¦      ---         ¦      ---      ¦      ---    ¦

¦месту         ¦на дому  ¦пребывания в      ¦месту          ¦по месту     ¦

¦нахождения    ¦         ¦стационаре        ¦пребывания в   ¦выездного    ¦

¦учреждения    ¦         ¦лечебно-          ¦учреждении     ¦заседания    ¦

¦медико-       ¦         ¦профилактического ¦уголовно-      ¦             ¦

¦социальной    ¦         ¦учреждения или    ¦исполнительной ¦             ¦

¦экспертизы    ¦         ¦учреждения        ¦системы        ¦             ¦

¦              ¦         ¦социального       ¦               ¦             ¦

¦              ¦         ¦обслуживания      ¦               ¦             ¦

--------------+---------+------------------+---------------+--------------

                                           -----------------------------------

. Медико-социальная экспертиза проводится: ¦      ---      ¦      ---        ¦

                                           ¦24.1. ¦ ¦ очно ¦24.2. ¦ ¦ заочно ¦

                                           ¦      ---      ¦      ---        ¦

                                           ----------------+------------------

    ---             -------------------------------------------

.3. ¦ ¦ в бюро <4>: ¦        ---           ¦        ---       ¦

    ---             ¦24.3.1. ¦ ¦ первично  ¦24.3.2. ¦ ¦       ¦

                    ¦        ---           ¦        ---       ¦

                    ¦                      ¦повторно          ¦

                    -----------------------+-------------------

                                          -----------------------------------------------------

.4. в главном бюро, Федеральном бюро <5>: ¦        ---   ¦        ---     ¦        ---        ¦

                                          ¦24.4.1. ¦ ¦   ¦24.4.2. ¦ ¦     ¦24.4.3. ¦ ¦ с целью¦

                                          ¦        ---   ¦        ---     ¦        ---        ¦

                                          ¦в порядке     ¦по собственной  ¦проведения         ¦

                                          ¦обжалования   ¦инициативе      ¦специальных (особо ¦

                                          ¦              ¦(в порядке      ¦сложных            ¦

                                          ¦              ¦контроля)       ¦специальных) видов ¦

                                          ¦              ¦                ¦обследования       ¦

                                          ---------------+----------------+--------------------

. Медико-социальная экспертиза проводится в целях:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦25.1. ¦ ¦ установления ¦25.2. ¦ ¦ установления ¦25.3. ¦ ¦ установления   ¦

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦группы инвалидности    ¦категории "ребенок-    ¦времени наступления      ¦

¦                       ¦инвалид"               ¦инвалидности             ¦

+-----------------------+-----------------------+-------------------------+

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦25.4. ¦ ¦ установления ¦25.5. ¦ ¦ установления ¦25.6. ¦ ¦ определения    ¦

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦причины инвалидности   ¦срока инвалидности     ¦степени утраты           ¦

¦                       ¦                       ¦профессиональной         ¦

¦                       ¦                       ¦трудоспособности         ¦

¦                       ¦                       ¦(в процентах)            ¦

+-----------------------+-----------------------+-------------------------+

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦25.7. ¦ ¦ разработки   ¦25.8. ¦ ¦ разработки   ¦25.9. ¦ ¦ установления   ¦

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦индивидуальной         ¦программы              ¦причины смерти инвалида  ¦

¦программы реабилитации ¦реабилитации           ¦в случаях, когда         ¦

¦инвалида (ребенка-     ¦пострадавшего в        ¦законодательством        ¦

¦инвалида)              ¦результате несчастного ¦Российской Федерации     ¦

¦                       ¦случая на производстве ¦предусмотрено            ¦

¦                       ¦и профессионального    ¦предоставление мер       ¦

¦                       ¦заболевания            ¦социальной поддержки     ¦

¦                       ¦                       ¦семье умершего           ¦

+-----------------------+-----------------------+-------------------------+

¦       ---                                                               ¦

¦25.10. ¦ ¦  определения  нуждаемости  по состоянию  здоровья в постоянном¦

¦       ---                                                               ¦

¦постороннем уходе  (помощи,  надзоре)  отца, матери, жены, родного брата,¦

¦родной сестры, дедушки,  бабушки  или усыновителя граждан, призываемых на¦

¦военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)  ¦

--------------------------------------------------------------------------

. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

.1. наличие   инвалидности   на   момент   проведения   медико-социальной

экспертизы:

--------------------------------------------------------------------------

¦        ---   ¦        ---   ¦        ---  ¦        ---  ¦        ---    ¦

¦26.1.1. ¦ ¦   ¦26.1.2. ¦ ¦   ¦26.1.3. ¦ ¦  ¦26.1.4. ¦ ¦  ¦26.1.5. ¦ ¦    ¦

¦        ---   ¦        ---   ¦        ---  ¦        ---  ¦        ---    ¦

¦первая группа ¦вторая группа ¦третья группа¦категория    ¦инвалидность   ¦

¦              ¦              ¦             ¦"ребенок-    ¦не установлена ¦

¦              ¦              ¦             ¦инвалид"     ¦               ¦

--------------+--------------+-------------+-------------+----------------

.2. формулировка причины инвалидности,  имеющейся  на  момент  проведения

медико-социальной экспертизы:

--------------------------------------------------------------------------

¦        ---      ¦        ---      ¦        ---      ¦        ---        ¦

¦26.2.1. ¦ ¦      ¦26.2.2. ¦ ¦      ¦26.2.3. ¦ ¦      ¦26.2.4. ¦ ¦        ¦

¦        ---      ¦        ---      ¦        ---      ¦        ---        ¦

¦общее заболевание¦инвалид с детства¦профессиональное ¦трудовое увечье    ¦

¦                 ¦                 ¦заболевание      ¦                   ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-------------------+

¦        ---      ¦        ---      ¦        ---      ¦        ---        ¦

¦26.2.5. ¦ ¦      ¦26.2.6. ¦ ¦      ¦26.2.7. ¦ ¦      ¦26.2.8. ¦ ¦        ¦

¦        ---      ¦        ---      ¦        ---      ¦        ---        ¦

¦военная травма   ¦заболевание      ¦заболевание      ¦заболевание        ¦

¦                 ¦получено в       ¦получено при     ¦радиационно        ¦

¦                 ¦период военной   ¦исполнении       ¦обусловленное      ¦

¦                 ¦службы           ¦обязанностей     ¦получено при       ¦

¦                 ¦                 ¦военной службы   ¦исполнении         ¦

¦                 ¦                 ¦(служебных       ¦обязанностей       ¦

¦                 ¦                 ¦обязанностей) в  ¦военной службы     ¦

¦                 ¦                 ¦связи с аварией  ¦(служебных         ¦

¦                 ¦                 ¦на Чернобыльской ¦обязанностей) в    ¦

¦                 ¦                 ¦АЭС              ¦связи с аварией на ¦

¦                 ¦                 ¦                 ¦Чернобыльской АЭС  ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-------------------+

¦        ---      ¦         ---     ¦         ---     ¦         ---       ¦

¦26.2.9. ¦ ¦      ¦26.2.10. ¦ ¦     ¦26.2.11. ¦ ¦     ¦26.2.12. ¦ ¦       ¦

¦        ---      ¦         ---     ¦         ---     ¦         ---       ¦

¦заболевание      ¦заболевание,     ¦заболевание      ¦заболевание,       ¦

¦связано с        ¦полученное при   ¦связано с        ¦полученное при     ¦

¦катастрофой на   ¦исполнении иных  ¦аварией на ПО    ¦исполнении иных    ¦

¦Чернобыльской АЭС¦обязанностей     ¦"Маяк"           ¦обязанностей       ¦

¦                 ¦военной службы   ¦                 ¦военной службы     ¦

¦                 ¦(служебных       ¦                 ¦(служебных         ¦

¦                 ¦обязанностей),   ¦                 ¦обязанностей),     ¦

¦                 ¦связано с        ¦                 ¦связано с аварией  ¦

¦                 ¦катастрофой на   ¦                 ¦на ПО "Маяк"       ¦

¦                 ¦Чернобыльской    ¦                 ¦                   ¦

¦                 ¦АЭС              ¦                 ¦                   ¦

+-----------------+-----------------+-----------------+-------------------+

¦         ---     ¦         ---     ¦         ---     ¦         ---       ¦

¦26.2.13. ¦ ¦     ¦26.2.14. ¦ ¦     ¦26.2.15. ¦ ¦     ¦26.2.16. ¦ ¦       ¦

¦         ---     ¦         ---     ¦         ---     ¦         ---       ¦

¦заболевание      ¦заболевание      ¦инвалидность с   ¦формулировки причин¦

¦связано с        ¦(травма, увечье, ¦детства          ¦инвалидности,      ¦

¦последствиями    ¦контузия,        ¦вследствие       ¦установленные в    ¦

¦радиационных     ¦ранение),        ¦ранения,         ¦соответствии с     ¦

¦воздействий      ¦полученное при   ¦контузии или     ¦законодательством, ¦

¦                 ¦исполнении иных  ¦увечья,          ¦действовавшим на   ¦

¦                 ¦обязанностей     ¦связанных с      ¦момент             ¦

¦                 ¦военной службы   ¦боевыми          ¦установления       ¦

¦                 ¦(служебных       ¦действиями в     ¦инвалидности       ¦

¦                 ¦обязанностей),   ¦период Великой   ¦(указать):         ¦

¦                 ¦связано с        ¦Отечественной    ¦___________________¦

¦                 ¦непосредственным ¦войны 1941 -     ¦___________________¦

¦                 ¦участием в       ¦1945 годов       ¦___________________¦

¦                 ¦действиях        ¦                 ¦___________________¦

¦                 ¦подразделений    ¦                 ¦                   ¦

¦                 ¦особого риска    ¦                 ¦                   ¦

-----------------+-----------------+-----------------+--------------------

.3. дата, до которой установлена инвалидность: __________________________

.4. длительность инвалидности:

--------------------------------------------------------------------------

¦        ---      ¦        ---      ¦       ---       ¦        ---        ¦

¦26.4.1. ¦ ¦ один ¦26.4.2. ¦ ¦ два  ¦26.4.3 ¦ ¦ три   ¦26.4.4. ¦ ¦ 4 и    ¦

¦        ---      ¦        ---      ¦       ---       ¦        ---        ¦

¦год              ¦года             ¦года             ¦более лет          ¦

-----------------+-----------------+-----------------+--------------------

.5.  степень  утраты   профессиональной  трудоспособности  (в  процентах)

_________ установлена на срок __________

.6.  дата,  до  которой   установлена   степень  утраты  профессиональной

трудоспособности: _____________

.7.  степени  утраты  профессиональной  трудоспособности  (в  процентах),

установленные   по   повторным   несчастным   случаям   на  производстве  и

профессиональным   заболеваниям,   и  даты,  до  которых  они  установлены:

___________________________________________________________________________

(указываются  все  степени   утраты  профессиональной  трудоспособности  (в

процентах),  установленные  раздельно  по  каждому  повторному  несчастному

случаю  на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых

они установлены)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

. Семейное положение:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---       ¦      ---       ¦      ---          ¦      ---          ¦

¦27.1. ¦ ¦       ¦27.2. ¦ ¦       ¦27.3. ¦ ¦ ребенок- ¦27.4. ¦ ¦          ¦

¦      ---       ¦      ---       ¦      ---          ¦      ---          ¦

¦одинокий        ¦семейный        ¦сирота             ¦ребенок, оставшийся¦

¦                ¦                ¦                   ¦без попечения      ¦

¦                ¦                ¦                   ¦родителей          ¦

----------------+----------------+-------------------+--------------------

. Характеристика семьи:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---      ¦      ---        ¦      ---         ¦      ---           ¦

¦28.1. ¦ ¦      ¦28.2. ¦ ¦ полная ¦28.3. ¦ ¦ неполная¦28.4. ¦ ¦ неполная  ¦

¦      ---      ¦      ---        ¦      ---         ¦      ---           ¦

¦полная         ¦многодетная      ¦                  ¦многодетная         ¦

---------------+-----------------+------------------+---------------------

.5. роль освидетельствуемого гражданина в семье:

--------------------------------------------------------------

¦        ---                           ¦        ---           ¦

¦28.5.1. ¦ ¦ кормилец                  ¦28.5.2. ¦ ¦ иждивенец ¦

¦        ---                           ¦        ---           ¦

--------------------------------------+-----------------------

.6. число членов семьи: ________________, в том числе детей в возрасте до

лет:  __________;  из числа членов семьи число инвалидов: __________, в

том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: __________.

. Жилье:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---               ¦      ---              ¦      ---               ¦

¦29.1. ¦ ¦ не имеет жилья¦29.2. ¦ ¦ отдельная    ¦29.3. ¦ ¦ собственный   ¦

¦      ---               ¦      ---              ¦      ---               ¦

¦                        ¦квартира               ¦дом (часть дома)        ¦

+------------------------+-----------------------+------------------------+

¦      ---               ¦      ---              ¦      ---               ¦

¦29.4. ¦ ¦ комната в     ¦29.5. ¦ ¦ комната в    ¦29.6. ¦ ¦ жилое         ¦

¦      ---               ¦      ---              ¦      ---               ¦

¦коммунальной квартире   ¦общежитии              ¦помещение в учреждении  ¦

¦                        ¦                       ¦(социального            ¦

¦                        ¦                       ¦обслуживания,           ¦

¦                        ¦                       ¦образования,            ¦

¦                        ¦                       ¦здравоохранения)        ¦

------------------------+-----------------------+-------------------------

. Наличие в жилье основных видов удобств:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---               ¦      ---              ¦       ---              ¦

¦30.1. ¦ ¦ лифт          ¦30.6. ¦ ¦ ванная (душ) ¦30.11. ¦ ¦ телефон      ¦

¦      ---               ¦      ---              ¦       ---              ¦

+------------------------+-----------------------+------------------------+

¦      ---               ¦      ---              ¦       ---              ¦

¦30.2. ¦ ¦ мусоропровод  ¦30.7. ¦ ¦ центральное  ¦30.12. ¦ ¦ интернет     ¦

¦      ---               ¦      ---              ¦       ---              ¦

¦                        ¦отопление              ¦                        ¦

+------------------------+-----------------------+------------------------+

¦      ---               ¦      ---              ¦       ---              ¦

¦30.3. ¦ ¦ горячая вода  ¦30.8. ¦ ¦ печное       ¦30.13. ¦ ¦ балкон       ¦

¦      ---               ¦      ---              ¦       ---              ¦

¦                        ¦отопление              ¦                        ¦

+------------------------+-----------------------+-------------------------

¦      ---               ¦      ---              ¦

¦30.4. ¦ ¦ холодная вода ¦30.9. ¦ ¦ газ          ¦

¦      ---               ¦      ---              ¦

+------------------------+-----------------------+

¦      ---               ¦       ---             ¦

¦30.5. ¦ ¦ канализация   ¦30.10. ¦ ¦             ¦

¦      ---               ¦       ---             ¦

¦                        ¦электричество          ¦

------------------------+------------------------

. Этаж проживания: __________

                            ---------------------------------------------

. Наличие отдельной комнаты ¦      ---          ¦      ---              ¦

                            ¦32.1. ¦ ¦ имеет    ¦32.2. ¦ ¦ не имеет     ¦

                            ¦      ---          ¦      ---              ¦

                            --------------------+------------------------

                   Раздел IV. Данные об образовании

                           ----------------------------------------------

. Дошкольное образование:  ¦      ---            ¦      ---             ¦

                           ¦33.1. ¦ ¦ посещает   ¦33.2. ¦ ¦ посещает    ¦

                           ¦      ---            ¦      ---             ¦

                           ¦образовательное      ¦специальное           ¦

                           ¦учреждение общего    ¦(коррекционное)       ¦

                           ¦назначения           ¦образовательное       ¦

                           ¦                     ¦учреждение для        ¦

                           ¦                     ¦обучающихся,          ¦

                           ¦                     ¦воспитанников с       ¦

                           ¦                     ¦отклонениями в        ¦

                           ¦                     ¦развитии              ¦

                           +---------------------+-----------------------

                           ¦      ---            ¦

                           ¦33.3. ¦ ¦ не посещает¦

                           ¦      ---            ¦

                           ¦образовательное      ¦

                           ¦учреждение           ¦

                           -----------------------

. Общее образование:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦34.1. ¦ ¦ имеет        ¦34.2. ¦ ¦ имеет        ¦34.3. ¦ ¦ имеет среднее  ¦

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦начальное общее        ¦основное общее         ¦(полное) общее           ¦

¦образование            ¦образование            ¦образование              ¦

+-----------------------+-----------------------+-------------------------+

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦34.4. ¦ ¦ получает     ¦34.5. ¦ ¦ получает     ¦34.6. ¦ ¦ получает       ¦

¦      ---              ¦      ---              ¦      ---                ¦

¦начальное общее        ¦основное общее         ¦среднее (полное) общее   ¦

¦образование            ¦образование            ¦образование              ¦

-----------------------+-----------------------+--------------------------

. Образовательное учреждение общего образования:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---            ¦      ---                                          ¦

¦35.1. ¦ ¦ общего     ¦35.2. ¦ ¦ специальное (коррекционное) для          ¦

¦      ---            ¦      ---                                          ¦

¦назначения           ¦обучающихся, воспитанников с отклонениями в        ¦

¦                     ¦развитии                                           ¦

---------------------+----------------------------------------------------

. Специальное (коррекционное) образовательное учреждение:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---         ¦      ---          ¦

¦36.1. ¦ ¦ для   ¦36.2. ¦ ¦ для    ¦36.3. ¦ ¦ для     ¦36.4. ¦ ¦ для      ¦

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---         ¦      ---          ¦

¦глухих детей    ¦слабослышащих и  ¦слепых детей      ¦слабовидящих детей ¦

¦                ¦позднооглохших   ¦                  ¦                   ¦

¦                ¦детей            ¦                  ¦                   ¦

+----------------+-----------------+------------------+-------------------+

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---         ¦      ---          ¦

¦36.5. ¦ ¦ для   ¦36.6. ¦ ¦ для    ¦36.7. ¦ ¦ для     ¦36.8. ¦ ¦ для детей¦

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---         ¦      ---          ¦

¦детей с тяжелой ¦детей с          ¦детей с задержкой ¦с умственной       ¦

¦речевой         ¦нарушениями      ¦психического      ¦отсталостью        ¦

¦патологией      ¦опорно-          ¦развития          ¦                   ¦

¦                ¦двигательного    ¦                  ¦                   ¦

¦                ¦аппарата         ¦                  ¦                   ¦

----------------+-----------------+------------------+--------------------

. Профессиональное образование:

----------------------------------------------------------------------------------------

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---       ¦      ---        ¦      ---        ¦

¦37.1. ¦ ¦       ¦37.2. ¦ ¦ имеет  ¦37.3. ¦ ¦ имеет ¦37.4. ¦ ¦ имеет  ¦37.5. ¦ ¦ имеет  ¦

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---       ¦      ---        ¦      ---        ¦

¦не имеет        ¦начальное        ¦среднее         ¦высшее           ¦послевузовское   ¦

¦                ¦профессиональное ¦профессиональное¦профессиональное ¦профессиональное ¦

¦                ¦образование      ¦образование     ¦образование      ¦образование      ¦

+----------------+-----------------+----------------+-----------------+-----------------+

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---       ¦      ---        ¦       ---       ¦

¦37.6. ¦ ¦       ¦37.7. ¦ ¦        ¦37.8. ¦ ¦       ¦37.9. ¦ ¦        ¦37.10. ¦ ¦ имеет ¦

¦      ---       ¦      ---        ¦      ---       ¦      ---        ¦       ---       ¦

¦получает        ¦получает среднее ¦получает высшее ¦получает         ¦незаконченное    ¦

¦начальное       ¦профессиональное ¦профессиональное¦послевузовское   ¦профессиональное ¦

¦профессиональное¦образование      ¦образование     ¦профессиональное ¦образование      ¦

¦образование     ¦                 ¦                ¦образование      ¦                 ¦

----------------+-----------------+----------------+-----------------+------------------

. Образовательное учреждение профессионального образования:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---                                 ¦      ---                     ¦

¦38.1. ¦ ¦ общего назначения               ¦38.2. ¦ ¦ специальное         ¦

¦      ---                                 ¦      ---                     ¦

------------------------------------------+-------------------------------

. Форма получения образования (общего, профессионального):

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---                  ¦      ---            ¦      ---              ¦

¦39.1. ¦ ¦ очная            ¦39.2. ¦ ¦ заочная    ¦39.3. ¦ ¦ очно-заочная ¦

¦      ---                  ¦      ---            ¦      ---              ¦

¦                           ¦                     ¦(вечерняя)             ¦

+---------------------------+---------------------+-----------------------+

¦      ---                  ¦      ---            ¦      ---              ¦

¦39.4. ¦ ¦ семейное         ¦39.5. ¦ ¦            ¦39.6. ¦ ¦ экстернат    ¦

¦      ---                  ¦      ---            ¦      ---              ¦

¦образование                ¦самообразование      ¦                       ¦

---------------------------+---------------------+------------------------

.   Наименование   образовательного   учреждения,  в   котором   получает

образование: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ______________________________

.2.  профессия  (специальность),   для   получения   которой   проводится

обучение: _________________________________________________________________

. Показатели обученности социальным  и  образовательным  навыкам  ребенка

по заключению образовательного учреждения (в соответствии с возрастом): ___

___________________________________________________________________________

                   Раздел V. Профессиональные данные

. Основная профессия <6> (специальность), стаж работы: __________________

.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________

.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной  экспертизы

(должность,  профессия,  специальность,  квалификация,   стаж   работы   по

указанной должности, профессии, специальности, квалификации): _____________

___________________________________________________________________________

.3. особенности выполняемой работы:

--------------------------------------------------------------------------

¦        ---              ¦        ---             ¦        ---           ¦

¦42.3.1. ¦ ¦ дистанционная¦42.3.2. ¦ ¦ работа на   ¦42.3.3. ¦ ¦ разъездной¦

¦        ---              ¦        ---             ¦        ---           ¦

¦работа                   ¦дому                    ¦характер работы       ¦

-------------------------+------------------------+-----------------------

. Место работы:

___________________________________________________________________________

. Адрес места работы:

___________________________________________________________________________

. Способ передвижения к месту работы:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---          ¦      ---                      ¦      ---            ¦

¦45.1. ¦ ¦ пешком   ¦45.2. ¦ ¦ городским транспортом¦45.3. ¦ ¦            ¦

¦      ---          ¦      ---                      ¦      ---            ¦

¦                   ¦                               ¦железнодорожным      ¦

¦                   ¦                               ¦транспортом          ¦

+-------------------+-------------------------------+---------------------+

¦      ---                                ¦      ---                      ¦

¦45.4. ¦ ¦ личным автотранспортом         ¦45.5. ¦ ¦ транспортом          ¦

¦      ---                                ¦      ---                      ¦

¦                                         ¦организации                    ¦

+-----------------------------------------+-------------------------------+

¦      ---                                                                ¦

¦45.6. ¦ ¦ наличие трудностей при передвижении до места работы:           ¦

¦      ---                                                                ¦

¦_________________________________________________________________________¦

--------------------------------------------------------------------------

. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

--------------------------------------------------------------------------------------

¦      ---           ¦      ---           ¦      ---             ¦      ---           ¦

¦46.1. ¦ ¦ работает  ¦46.2. ¦ ¦ работает  ¦46.3. ¦ ¦ работает по ¦46.4. ¦ ¦ работает  ¦

¦      ---           ¦      ---           ¦      ---             ¦      ---           ¦

¦по основной         ¦по основной         ¦основной профессии    ¦по основной         ¦

¦профессии           ¦профессии           ¦(специальности,       ¦профессии           ¦

¦(специальности,     ¦(специальности,     ¦должности) с          ¦(специальности,     ¦

¦должности) без      ¦должности) со       ¦уменьшением объема    ¦должности) в        ¦

¦снижения            ¦снижением           ¦трудовой деятельности ¦специально созданных¦

¦квалификации и      ¦квалификации        ¦                      ¦условиях            ¦

¦объема трудовой     ¦                    ¦                      ¦                    ¦

¦деятельности        ¦                    ¦                      ¦                    ¦

+--------------------+--------------------+----------------------+--------------------+

¦      ---           ¦      ---           ¦      ---             ¦      ---           ¦

¦46.5. ¦ ¦ работает  ¦46.6. ¦ ¦ работает  ¦46.7. ¦ ¦ работает по ¦46.8. ¦ ¦ работает  ¦

¦      ---           ¦      ---           ¦      ---             ¦      ---           ¦

¦по другой профессии ¦по другой профессии ¦другой профессии      ¦по другой профессии ¦

¦(специальности,     ¦(специальности,     ¦(специальности,       ¦(специальности,     ¦

¦должности) без      ¦должности) со       ¦должности) с          ¦должности) при      ¦

¦снижения            ¦снижением           ¦уменьшением           ¦создании специально ¦

¦квалификации и      ¦квалификации        ¦объема трудовой       ¦созданных условий   ¦

¦объема трудовой     ¦                    ¦деятельности          ¦                    ¦

¦деятельности        ¦                    ¦                      ¦                    ¦

+--------------------+--------------------+----------------------+--------------------+

¦      ---           ¦       ---          ¦       ---                                 ¦

¦46.9. ¦ ¦ работает  ¦46.10. ¦ ¦ состоит  ¦46.11. ¦ ¦ не работает                     ¦

¦      ---           ¦       ---          ¦       ---                                 ¦

¦по основной         ¦на учете в службе   ¦                                           ¦

¦профессии           ¦занятости           ¦                                           ¦

¦(специальности,     ¦                    ¦                                           ¦

¦должности) с        ¦                    ¦                                           ¦

¦изменением условий  ¦                    ¦                                           ¦

¦трудовой            ¦                    ¦                                           ¦

¦деятельности        ¦                    ¦                                           ¦

--------------------+--------------------+--------------------------------------------

. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---                 ¦      ---            ¦      ---               ¦

¦47.1. ¦ ¦ до 4-х месяцев  ¦47.2. ¦ ¦ от 4-х до  ¦47.3. ¦ ¦ свыше 10      ¦

¦      ---                 ¦      ---            ¦      ---               ¦

¦                          ¦10 месяцев           ¦месяцев                 ¦

--------------------------+---------------------+-------------------------

         Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные

     в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень

        выраженности нарушенных функций организма и определение

    на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

. Жалобы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Анамнез:

___________________________________________________________________________

   (подробно описывается при первичном проведении медико-социальной

   экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы

перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы

и отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий, услуг,

используемых технических средств реабилитации, а также приводится оценка

                 освидетельствуемым их эффективности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Антропометрические данные:

--------------------------------------------------------------------------

¦50.1. рост: _______¦50.2. вес: ____________¦50.3. индекс массы тела: ____¦

+-------------------+-----------------------+-----------------------------+

¦50.4. объем грудной¦50.5. объем талии: ____¦50.6. телосложение: _________¦

¦клетки: ___________¦                       ¦                             ¦

+-------------------+-----------------------+-----------------------------+

¦50.7. физическое   ¦50.8. общее                                          ¦

¦развитие: _________¦состояние: __________________________________        ¦

¦___________________¦                                                     ¦

-------------------+------------------------------------------------------

.   Данные  обследования,   полученные   специалистами   при   проведении

медико-социальной экспертизы:

.1. Врач-специалист (_________________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.2. Врач-специалист (_________________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.3. Врач-специалист (_________________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.4. Специалист по реабилитации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.5. Специалист по социальной работе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.6. Психолог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            ---------------------------------------------

. Программа дополнительного ¦      ---           ¦      ---             ¦

обследования:                 ¦52.1. ¦ ¦ требуется ¦52.2. ¦ ¦ не требуется¦

                            ¦      ---           ¦      ---             ¦

                            ---------------------+-----------------------

.3. дальнейшее ведение протокола:

--------------------------------------------------------------------------

¦         ---                         ¦         ---                       ¦

¦52.3.1.  ¦ ¦   прекращается     (если¦52.3.2.  ¦ ¦   переносится    (если¦

¦         ---                         ¦         ---                       ¦

¦программа             дополнительного¦программа           дополнительного¦

¦обследования     составлена     лицу,¦обследования    составлена    лицу,¦

¦проходящему     осмотр     по     его¦проходящему  освидетельствование  в¦

¦самостоятельному  обращению  в  бюро,¦бюро  (главном  бюро,   Федеральном¦

¦при   проведении  освидетельствования¦бюро),  указывается дата  явки  для¦

¦указанного лица после  выполнения  им¦продолжения  освидетельствования  и¦

¦программы             дополнительного¦ведения протокола)                 ¦

¦обследования     заводится      новый¦______________________________     ¦

¦протокол)                            ¦                                   ¦

-------------------------------------+------------------------------------

.4. виды дополнительных обследований:

--------------------------------------------------------------------------

¦        ---           ¦        ---            ¦        ---               ¦

¦52.4.1. ¦ ¦           ¦52.4.2. ¦ ¦            ¦52.4.3. ¦ ¦               ¦

¦        ---           ¦        ---            ¦        ---               ¦

¦дополнительное        ¦дополнительное         ¦дополнительное            ¦

¦обследование в        ¦обследование в         ¦обследование условий и    ¦

¦медицинской           ¦реабилитационной       ¦характера профессиональной¦

¦организации           ¦организации            ¦деятельности              ¦

+----------------------+-----------------------+--------------------------+

¦        ---                                                              ¦

¦52.4.4. ¦ ¦ дополнительное обследование социально-бытового положения     ¦

¦        ---                                                              ¦

¦освидетельствуемого лица                                                 ¦

--------------------------------------------------------------------------

. Заключения  консультантов,  привлекаемых к проведению медико-социальной

экспертизы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Клинико-функциональный диагноз:

.1. диагноз:

.2. основное заболевание:

.3. код по МКБ-10 ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.4. осложнения основного заболевания:

.5. коды по МКБ-10 ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.6. сопутствующее заболевание:

.7. код по МКБ-10 ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.8. осложнения сопутствующего заболевания:

.9. коды по МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              Раздел VII. Решения, заключения учреждения

                     медико-социальной экспертизы

. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма:

--------------------------------------------------------------------------

¦   Виды стойких   ¦    Степень стойких расстройств функций организма     ¦

¦   расстройств    ¦                                                      ¦

¦функций организма ¦                                                      ¦

+------------------+------------------------------------------------------+

¦55.1. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦психических       ¦55.1.1. ¦ ¦    ¦55.1.2. ¦ ¦ ¦55.1.3. ¦ ¦ ¦55.1.4. ¦ ¦ ¦

¦функций           ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.2. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦языковых и        ¦55.2.1. ¦ ¦    ¦55.2.2. ¦ ¦ ¦55.2.3. ¦ ¦ ¦55.2.4. ¦ ¦ ¦

¦речевых функций   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.3. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦сенсорных функций ¦55.3.1. ¦ ¦    ¦55.3.2. ¦ ¦ ¦55.3.3. ¦ ¦ ¦55.3.4. ¦ ¦ ¦

¦                  ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.4. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦статодинамических ¦55.4.1. ¦ ¦    ¦55.4.2. ¦ ¦ ¦55.4.3. ¦ ¦ ¦55.4.4. ¦ ¦ ¦

¦функций           ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.5. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦функций           ¦55.5.1. ¦ ¦    ¦55.5.2. ¦ ¦ ¦55.5.3. ¦ ¦ ¦55.5.4. ¦ ¦ ¦

¦кровообращения    ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.6. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦функций дыхания   ¦55.6.1. ¦ ¦    ¦55.6.2. ¦ ¦ ¦55.6.3. ¦ ¦ ¦55.6.4. ¦ ¦ ¦

¦                  ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.7. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦функций           ¦55.7.1. ¦ ¦    ¦55.7.2. ¦ ¦ ¦55.7.3. ¦ ¦ ¦55.7.4. ¦ ¦ ¦

¦пищеварения       ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.8. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦функций выделения ¦55.8.1. ¦ ¦    ¦55.8.2. ¦ ¦ ¦55.8.3. ¦ ¦ ¦55.8.4. ¦ ¦ ¦

¦                  ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.9. нарушение   ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦функций           ¦55.9.1. ¦ ¦    ¦55.9.2. ¦ ¦ ¦55.9.3. ¦ ¦ ¦55.9.4. ¦ ¦ ¦

¦кроветворения     ¦        ---    ¦        --- ¦        --- ¦        --- ¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.10. нарушение  ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦функций обмена    ¦55.10.1. ¦ ¦   ¦55.10.2. ¦ ¦¦55.10.3. ¦ ¦¦55.10.4. ¦ ¦¦

¦веществ и энергии ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.11. нарушение  ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦функций           ¦55.11.1. ¦ ¦   ¦55.11.2. ¦ ¦¦55.11.3. ¦ ¦¦55.11.4. ¦ ¦¦

¦внутренней        ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦секреции          ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.12. нарушение  ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦функций           ¦55.12.1. ¦ ¦   ¦55.12.2. ¦ ¦¦55.12.3. ¦ ¦¦55.12.4. ¦ ¦¦

¦иммунитета        ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦                  ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

+------------------+---------------+------------+------------+------------+

¦55.13. нарушения, ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦обусловленные     ¦55.13.1. ¦ ¦   ¦55.13.2. ¦ ¦¦55.13.3. ¦ ¦¦55.13.4. ¦ ¦¦

¦физическим        ¦         ---   ¦         ---¦         ---¦         ---¦

¦уродством         ¦незначительные ¦умеренные   ¦выраженные  ¦значительно ¦

¦                  ¦нарушения      ¦нарушения   ¦нарушения   ¦выраженные  ¦

¦                  ¦               ¦            ¦            ¦нарушения   ¦

------------------+---------------+------------+------------+-------------

. Заключение о видах и степени ограничений жизнедеятельности:

--------------------------------------------------------------------------------------

¦56.1.      ¦   56.2.    ¦   56.3.   ¦   56.4.   ¦   56.5.   ¦   56.6.   ¦   56.7.    ¦

¦способность¦способность ¦способность¦способность¦способность¦способность¦способность ¦

¦к          ¦     к      ¦ к общению ¦     к     ¦к обучению ¦к контролю ¦ к трудовой ¦

¦самообслу- ¦передвижению¦ (степень) ¦ориентации ¦ (степень) ¦ за своим  ¦деятельности¦

¦живанию    ¦ (степень)  ¦           ¦ (степень) ¦           ¦поведением ¦ (степень)  ¦

¦(степень)  ¦            ¦           ¦           ¦           ¦ (степень) ¦            ¦

+-------T---+------------+-------T---+-------T---+-------T---+-------T---+------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2  ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2  ¦ 3 ¦

+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+

¦---¦---¦---¦---¦--- ¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦--- ¦---¦

¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦¦ ¦¦

¦---¦---¦---¦---¦--- ¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦---¦--- ¦---¦

---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----

. Инвалидность:

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---   ¦      ---   ¦      ---   ¦      ---          ¦      ---     ¦

¦57.1. ¦ ¦   ¦57.2. ¦ ¦   ¦57.3. ¦ ¦   ¦57.4. ¦ ¦          ¦57.5. ¦ ¦     ¦

¦      ---   ¦      ---   ¦      ---   ¦      ---          ¦      ---     ¦

¦первая      ¦вторая      ¦третья      ¦категория "ребенок-¦не            ¦

¦группа      ¦группа      ¦группа      ¦инвалид"           ¦установлена   ¦

------------+------------+------------+-------------------+---------------

. Причина инвалидности:

-------------------------------------------------------------------------------------

¦      ---          ¦      ---           ¦      ---            ¦      ---            ¦

¦58.1. ¦ ¦ общее    ¦58.2. ¦ ¦ инвалид с ¦58.3. ¦ ¦            ¦58.4. ¦ ¦ трудовое   ¦

¦      ---          ¦      ---           ¦      ---            ¦      ---            ¦

¦заболевание        ¦детства             ¦профессиональное     ¦увечье               ¦

¦                   ¦                    ¦заболевание          ¦                     ¦

+-------------------+--------------------+---------------------+---------------------+

¦      ---          ¦      ---           ¦      ---            ¦      ---            ¦

¦58.5. ¦ ¦ военная  ¦58.6. ¦ ¦           ¦58.7. ¦ ¦ заболевание¦58.8. ¦ ¦ заболевание¦

¦      ---          ¦      ---           ¦      ---            ¦      ---            ¦

¦травма             ¦заболевание         ¦получено при         ¦радиационно          ¦

¦                   ¦получено в период   ¦исполнении           ¦обусловленное        ¦

¦                   ¦военной службы      ¦обязанностей военной ¦получено при         ¦

¦                   ¦                    ¦службы (служебных    ¦исполнении           ¦

¦                   ¦                    ¦обязанностей) в связи¦обязанностей военной ¦

¦                   ¦                    ¦с аварией на         ¦службы (служебных    ¦

¦                   ¦                    ¦Чернобыльской АЭС    ¦обязанностей) в связи¦

¦                   ¦                    ¦                     ¦с аварией на         ¦

¦                   ¦                    ¦                     ¦Чернобыльской АЭС    ¦

+-------------------+--------------------+---------------------+---------------------+

¦      ---          ¦       ---          ¦       ---           ¦       ---           ¦

¦58.9. ¦ ¦          ¦58.10. ¦ ¦          ¦58.11. ¦ ¦           ¦58.12. ¦ ¦           ¦

¦      ---          ¦       ---          ¦       ---           ¦       ---           ¦

¦заболевание        ¦заболевание,        ¦заболевание связано  ¦заболевание,         ¦

¦связано с          ¦полученное при      ¦с аварией на ПО      ¦полученное при       ¦

¦катастрофой на     ¦исполнении иных     ¦"Маяк"               ¦исполнении иных      ¦

¦Чернобыльской АЭС  ¦обязанностей военной¦                     ¦обязанностей военной ¦

¦                   ¦службы (служебных   ¦                     ¦службы (служебных    ¦

¦                   ¦обязанностей),      ¦                     ¦обязанностей),       ¦

¦                   ¦связано с           ¦                     ¦связано с            ¦

¦                   ¦катастрофой на      ¦                     ¦аварией на ПО "Маяк" ¦

¦                   ¦Чернобыльской АЭС   ¦                     ¦                     ¦

+-------------------+--------------------+---------------------+---------------------+

¦       ---                 ¦       ---                 ¦       ---                  ¦

¦58.13. ¦ ¦  заболевание    ¦58.14. ¦ ¦ заболевание     ¦58.15. ¦ ¦ инвалидность с   ¦

¦       ---                 ¦       ---                 ¦       ---                  ¦

¦связано с последствиями    ¦(травма, увечье, контузия, ¦детства вследствие ранения, ¦

¦радиационных               ¦ранение), полученное при   ¦контузии или увечья,        ¦

¦воздействий                ¦исполнении иных            ¦связанных с боевыми         ¦

¦                           ¦обязанностей военной службы¦действиями в период Великой ¦

¦                           ¦(служебных обязанностей),  ¦Отечественной войны 1941 -  ¦

¦                           ¦связано с непосредственным ¦1945 годов                  ¦

¦                           ¦участием в действиях       ¦                            ¦

¦                           ¦подразделений особого риска¦                            ¦

---------------------------+---------------------------+-----------------------------

. Дополнительная запись к причине инвалидности:

---------------------------------------------------------------------------

¦      ---              ¦      ---                                         ¦

¦59.1. ¦ ¦ по зрению    ¦59.2. ¦ ¦ вследствие поствакцинального осложнения ¦

¦      ---              ¦      ---                                         ¦

-----------------------+---------------------------------------------------

. Инвалидность установлена на срок до

"__" __________________________________________________________

. Дата очередного освидетельствования ___________________________________

. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с _______________ по _______________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с _______________ по _________________ установлена (не установлена) (нужное

подчеркивается)

. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________

в связи с  первым  несчастным  случаем  на  производстве,  профессиональным

заболеванием (нужное подчеркивается) от ___________________________________

                                         (указывается дата первого

                                      несчастного случая на производстве

                                        или дата установления диагноза

                                           первого профессионального

                                                  заболевания)

.1. степень  утраты   профессиональной   трудоспособности   в   процентах

определена на срок с __________________ по ___________________

.2. дата  очередного   переосвидетельствования   на   предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________

.3. степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

период,  предшествовавший   дню   освидетельствования,  пропущенный  период

(нужное подчеркнуть) в связи с ____________________________________________

установлена с _______________ по ______________________

. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________

в связи с повторным несчастным случаем  на  производстве,  профессиональным

заболеванием (нужное подчеркивается) от ___________________________________

                                         (указывается дата повторного

                                      несчастного случая на производстве

                                        или дата установления диагноза

                                         повторного профессионального

                                                  заболевания)

.1. степень  утраты   профессиональной   трудоспособности   в   процентах

определена на срок с _____________ по _________________

.2. дата  очередного  переосвидетельствования   на   предмет  определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________

.3. степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

период,  предшествовавший  дню   освидетельствования,   пропущенный  период

(нужное подчеркнуть) в связи с ____________________________________________

установлена с _____________________ по _________________

. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________

в связи с повторным несчастным случаем  на  производстве,  профессиональным

заболеванием (нужное подчеркивается) от ___________________________________

                                         (указывается дата повторного

                                      несчастного случая на производстве

                                        или дата установления диагноза

                                         повторного профессионального

                                                  заболевания)

.1. степень  утраты   профессиональной   трудоспособности   в   процентах

определена на срок с _______________ по _______________

.2. дата  очередного  переосвидетельствования   на  предмет   определения

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________

.3. степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

период,  предшествовавший   дню   освидетельствования,  пропущенный  период

(нужное подчеркнуть) в связи с ____________________________________________

установлена с _______________ по _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                           ------------------------------

. Разработана индивидуальная программа     ¦      ---    ¦       ---    ¦

реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)     ¦67.1. ¦ ¦ да ¦ 67.2. ¦ ¦ нет¦

лицу, признанному инвалидом:                 ¦      ---    ¦       ---    ¦

                                           --------------+---------------

. Выдана индивидуальная программа          ------------------------------

реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)     ¦      ---    ¦       ---    ¦

лицу, признанному инвалидом (его законному   ¦68.1. ¦ ¦ да ¦ 68.2. ¦ ¦ нет¦

представителю):                              ¦      ---    ¦       ---    ¦

                                           --------------+---------------

. Разработана программа реабилитации       ------------------------------

пострадавшего в результате несчастного       ¦      ---    ¦       ---    ¦

случая на производстве и профессионального   ¦66.1. ¦ ¦ да ¦ 66.2. ¦ ¦ нет¦

заболевания освидетельствованному лицу:      ¦      ---    ¦       ---    ¦

                                           --------------+---------------

. Выдана программа реабилитации            ------------------------------

пострадавшего в результате несчастного       ¦      ---    ¦       ---    ¦

случая на производстве и профессионального   ¦67.1. ¦ ¦ да ¦ 67.2. ¦ ¦ нет¦

заболевания освидетельствованному лицу       ¦      ---    ¦       ---    ¦

(его законному представителю):               --------------+---------------

. Решение по установлению времени наступления инвалидности <7>: _________

___________________________________________________________________________

. Решение по  установлению  причины  смерти  инвалида  в  случаях,  когда

законодательством Российской  Федерации  предусмотрено  предоставление  мер

социальной поддержки семье умершего <8>: __________________________________

___________________________________________________________________________

.  Заключение  о  нуждаемости   по   состоянию   здоровья   в  постоянном

постороннем  уходе  (помощи,  надзоре)  отца,  матери, жены, родного брата,

родной  сестры,  дедушки,  бабушки  или усыновителя граждан, призываемых на

военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

--------------------------------------------------------------------------

¦      ---                       ¦      ---                               ¦

¦73.1. ¦ ¦ нуждается             ¦73.2. ¦ ¦ не нуждается                  ¦

¦      ---                       ¦      ---                               ¦

--------------------------------+-----------------------------------------

. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.     Особые      отметки      (указывается      социальная     категория

освидетельствованного лица: участник  ликвидации  последствий катастрофы на

Чернобыльской    АЭС,    участник    ликвидации   последствий   аварии   на

производственном   объединении   "Маяк",  житель  радиационно  загрязненной

территории,   ветеран   подразделения   особого   риска,   инвалид  Великой

Отечественной  войны,  участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых

действий,  бывший  военнослужащий  Российской  (Советской)  Армии, участник

контртеррористических   операций,   бывший   воин-интернационалист,  житель

блокадного  Ленинграда,  бывший  узник, незаконно репрессированный, ветеран

труда,  беженец,  иммигрант,  вынужденный  переселенец, лицо, находящееся в

местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства) <9>: _____

___________________________________________________________________________

Руководитель  бюро  (главного  бюро,  Федерального  бюро) медико-социальной

экспертизы:

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

Специалисты:

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

                 _____________          __________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

Дата: _______________________

М.П.

.  Замечания  по  процедуре  проведения  освидетельствования  и  качества

осуществления  медико-социальной  экспертизы  (заполняется  должностным или

проверяющим лицом):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________