blanki-zdravoohranenie-Obyazatelstvo_na_prinyatye_naprokat_medicinskie_tovary_Forma_N_A-29
Обязательство на принятые напрокат медицинские товары. Форма N А-2.9
________________________________________________________________________________
Приложение к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 14.05.1998 N 98/124
Форма N А-2.9
Наименование организации _____________________________________________
Отдел ________________________________________________________________
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО НА ПРИНЯТЫЕ НАПРОКАТ МЕДИЦИНСКИЕ ТОВАРЫ ОТ "__"___________ 19__ Г.
г. ___________________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________________ проживающий(ая) в г. ________________ по ул. _________________________ д. ________ кв. ___________ паспорт: серия ___________________________ N _____________________ выданный "___"______________ 19__ г. на срок _____________________, прописан по адресу ____________________________
обязуюсь:
1. Принятые напрокат предметы ___________________________________ стоимостью _______________________ на срок ___________________________ дней возвратить ___________________ 19__ г. в полной исправности.
2. За пользование полученными предметами уплатить по таксе сумму ___________________ руб. _____________________________________________
3. В случае возврата предметов в неисправности, уплатить полную стоимость ремонта этих предметов.
4. За невозврат полученных предметов уплатить их розничную стоимость.
5. За просрочку возврата предметов оплатить стоимость проката по действующему тарифу.
С правилами получения и пользования предметами проката ознакомлен
______________________________________________________________________
(подпись)
Все вышеуказанные предметы в полной исправности приняты _________
__________________ Все перечисленные в пункте N 1 предметы на сумму,
(подпись)
указанную в этом же пункте, выдал ____________________________________
______________________________________________________________________
(должность) (подпись)
Уплачено в кассу за прокат _______________ руб. _________________
Предметы, указанные в настоящем обязательстве, возвращены аптеке "__"___________ 19__ г. Время просрочки проката ______________________ ______________ уплатить _______________ руб. _________________________
Подпись пользователя
За просрочку проката получено (уплачено) по чеку (приходному ордеру) N __________________
Сумма _______________________ руб. ______________________________
Подпись материально ответственного лица _________________________
(Ф.И.О.)