Направление гражданину в медицинскую организацию на амбулаторное или стационарное медицинское обследование

Направление гражданину в медицинскую организацию на амбулаторное или стационарное медицинское обследование для уточнения диагноза либо лечения

________________________________________________________________________________



Приложение N 13 к Инструкции (п. 14) по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан Российской Федерации, не пребывающих в запасе

    Угловой штамп

военного комиссариата

                               Главному врачу __________________

                               _________________________________

                                  (наименование медицинского

                                     учреждения, его адрес)

                         Направление

  Гражданин ____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

направляется _____________________________________________________

             (указать цель направления - обследование (лечение)

                                  и др.)

  Диагноз: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

  Явиться  на  призывной  пункт  с результатами обследования для

повторного    медицинского    освидетельствования    к  ___  часам

"__" ___________ 20__ г.

       Военный комиссар _________________________________

                          (наименование муниципального

                                 образования)

    _______________________________________________________

       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

-----------------------------------------------------------------

                         линия отреза

  Я, __________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

о  явке  в  военный  комиссариат   с   результатами   обследования

(лечения)  для  проведения  мероприятий,  связанных  с призывом на

военную  службу  (первоначальной  постановкой  на  воинский учет),

назначенной на "__" _________ 20__ г. к __ часам, оповещен.

          __________________________________________

           (дата оповещения, подпись оповещенного)