Именной список доноров представляемых к награждению нагрудным знаком почетный донор россии

Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России". Форма N 446-05/у

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2005 г. N 246

Министерство здравоохранения           Код формы по ОКУД _________

и социального развития              Код учреждения по ОКПО ____

Российской Федерации

____________________________             Медицинская документация

(наименование субъекта                    Форма N 446-05/у

  Российской Федерации)                  Утверждена Приказом

____________________________            Минздравсоцразвития России

                                      от 31 марта 2005 г. N 246

Код субъекта                  --T-T-¬

Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦

                            L-+-+--

                                  Утверждаю

                                  Руководитель органа управления

                                  здравоохранением

                                  субъекта Российской Федерации

                                  ___________ __________________

                                   (подпись)    (фамилия и.о.)

                                         "__" __________ 200_ г.

     ИМЕННОЙ СПИСОК ДОНОРОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ К НАГРАЖДЕНИЮ

           НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"

-----------------------------------------------------------------

¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Число, месяц ¦Домашний¦Количество¦Количество ¦

¦п/п¦  отчество   ¦и год рождения¦ адрес  ¦ кроводач ¦ плазмодач ¦

¦   ¦(в алфавитном¦              ¦        ¦          ¦           ¦

¦   ¦   порядке)  ¦              ¦        ¦          ¦           ¦

+---+-------------+--------------+--------+----------+-----------+

¦ 1 ¦      2      ¦       3      ¦    4   ¦     5    ¦     6     ¦

+---+-------------+--------------+--------+----------+-----------+

¦   ¦             ¦              ¦        ¦          ¦           ¦

---+-------------+--------------+--------+----------+------------

Дата _________ 20__ г.

Руководитель областного

(республиканского, краевого) центра

(станции переливания) крови ___________________ _______________

                               (ф.и.о.)          (подпись)

Печать

--------------------------------

Именной список подписывает руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и утверждает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.

Именной список представляется в Минздравсоцразвития России на бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.