1807
Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 25.10.2021 N 200)
Форма N 23
Заявление принято "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
регистрационный N
|
|
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|
|
|
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места жительства)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(контактный номер телефона)
|
|
|
|
|
|
(наименование документа, удостоверяющего личность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
1.
|
|
N
|
|
от "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
(вид записи акта)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
в отношении
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении
которого (которых) составлена запись акта)
1)
|
|
исправить (изменить): с
|
|
на
|
|
;
|
|
(наименование изменяемого реквизита)
|
|
|
|
|
|
2)
|
|
исправить (изменить): с
|
|
на
|
|
;
|
|
(наименование изменяемого реквизита)
|
|
|
|
|
|
3)
|
|
исправить (изменить): с
|
|
на
|
|
;
|
|
(наименование изменяемого реквизита)
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
N
|
|
от "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
(вид записи акта)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
в отношении
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении
которого (которых) составлена запись акта)
Причина исправления/изменения:
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
Документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: