Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н

Рекомендуемый образец

                   ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

             НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

                           ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

  1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

  законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,

    несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/

   несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего

            больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

                в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

  а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в организм

человека   медицинского   иммунобиологического   препарата   для   создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

  б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

  в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок,

включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до  18  лет  перед  проведением прививки (а при необходимости - медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания

гражданам    Российской   Федерации   бесплатной   медицинской   помощи   и

предоставляется    в    государственных    и    муниципальных   учреждениях

здравоохранения бесплатно;

  г) о выполнении предписаний медицинских работников.

  2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5

Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике

инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет:

  запрет   для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в

соответствии    с    международными   медико-санитарными   правилами   либо

международными   договорами   Российской   Федерации   требует   конкретных

профилактических прививок;

  временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при

угрозе возникновения эпидемий;

  отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ,

выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными

болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999

г.  N  825  "Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с

высоким   риском   заболевания       инфекционными   болезнями   и  требует

обязательного проведения профилактических прививок" <2>).

  Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил

исчерпывающие ответы.

  Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической

прививки _________________________________________________________________,

                              (название прививки)

возможных   прививочных   реакциях    и    поствакцинальных    осложнениях,

последствиях  отказа  от  нее,  я  подтверждаю,  что мне понятен смысл всех

терминов, и:

  добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________

                                                     (название прививки)

  (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

                                                   (название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

                    (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

                         несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

                   несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте

                                         до 16 лет)

  Я, нижеподписавшийся(аяся) <4>    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителя

                                       (иного законного представителя)

                                    несовершеннолетнего в возрасте до 15

                                     лет, несовершеннолетнего больного

                                     наркоманией в возрасте до 16 лет)/

                                    несовершеннолетнего в возрасте старше

                                    15 лет, несовершеннолетнего больного

                                    наркоманией в возрасте старше 16 лет)

  Дата _____________________                           __________________

                                                            (подпись)

  Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

  Врач ________________________ _________             Дата ______________

       (фамилия, имя, отчество) (подпись)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

<3> Нужное подчеркнуть.

<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.