blanki-zapros-Zapros_o_perevode_naznachennoj_pensii_ruslat
Запрос о переводе назначенной пенсии (рус./лат.)
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 5. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
/____________________ Nr. ____________________
ЗАПРОС
о переводе назначенной пенсии
Pieprasijums pieskirtas pensijas parsutisanai
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее -
Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa
nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa
rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: ___________/_____________
--- ---
Адрес ¦ ¦ постоянного/¦ ¦ временного места жительства на дату подачи
--- ---
--- ---
заявления/¦ ¦ Pastavigas/¦ ¦ pagaidu dzives vietas adrese iesnieguma
--- ---
bridi: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/
iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
--- ---
Адрес ¦ ¦ постоянного/¦ ¦ временного места жительства до выезда из
--- ---
--- --- ---
¦ ¦ Российской Федерации /¦ ¦ Латвийской Республики /¦ ¦ Pastavigas /
--- --- ---
--- ---
¦ ¦ pagaidu dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no ¦ ¦
--- ---
---
Krievijas Federacijas /¦ ¦ Latvijas Republikas: _______________________
---
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
apmaksata darba veiksanu:
--- ---
¦ ¦ работает/strada ¦ ¦ не работает/nestrada
--- ---
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada iesnieguma iesniegsanas
):
---
¦ ¦ - наемный работник/nodarbinata persona
---
---
¦ ¦ - чиновник /ierednis
---
---
¦ ¦ - самозанятый /pasnodarbinatais
---
IV. Реализация пенсионных прав /Pensiju tiesibu realizacija
---
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в ¦ ¦ Российскую
--- ---
Федерацию/ ¦ ¦ Латвийскую Республику/lesnieguma iesniegsanas datums
--- --- ---
parsutisanai uz ¦ ¦ Krievijas Federaciju/ ¦ ¦ Latvijas Republiku:
--- ---
___________________________________________________________________________
Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo):
---
¦ ¦ по старости (возрасту)/vecuma:
---
---
¦ ¦ на общих условиях/pec visparigiem noteikumiem,
---
---
¦ ¦ на льготных условиях/ar atvieglotiem noteikumiem
---
---
¦ ¦ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija
---
---
¦ ¦ по инвалидности/invaliditates
---
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
---
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.
/Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma
.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
, kas varetu ietek-met pensijas apmeru un pensijas izmaksas
.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи
/paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.