blanki-zakonodatelnaja_vlast-Primery_zapolneniya_vkladnogo_lista_spiska_izbiratelej
Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей
________________________________________________________________________________
Приложение N 18 к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и на выборах Президента Российской Федерации
ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 1
______________________________________ КНИГА N 1
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ФАМИЛИЯ, ¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦АДРЕС МЕСТА¦ СЕРИЯ И НОМЕР ¦ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ¦
¦п/п¦ ИМЯ, ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦ЖИТЕЛЬСТВА ¦ (НОМЕР) ПАСПОРТА ¦ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО ¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦ <*> ¦ ИЛИ ДОКУМЕНТА, ¦ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ¦ КОМИССИИ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ ¦ ¦ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ¦ ВЫДАВШЕГО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ РОЖДЕНИЯ) ¦ ¦ ГРАЖДАНИНА ¦ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДУМЫ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил в территориальной ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) паспорта ¦ избирательной комиссии ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ или документа, ¦ открепительное удостоверение ¦ инициалы, подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего паспорт ¦ N ___, дата выдачи ¦ председателя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражданина (далее - ¦ ¦зам. председателя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ ¦ секретаря УИК ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил в территориальной ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) документа ¦ избирательной комиссии ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ открепительное удостоверение ¦ инициалы, подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ___, по доверенности N ___, ¦ председателя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество, серия и ¦зам. председателя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер (номер) документа лица, ¦ секретаря УИК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получившего открепительное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение по доверенности, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата выдачи открепительного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверения ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил открепительное ¦Подпись избирателя ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) документа ¦удостоверение N ___, дата выдачи,¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия и инициалы, подпись ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил открепительное ¦ Подпись лица, ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) документа ¦ удостоверение N ___ по ¦ получившего ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦доверенности N ___, фамилия, имя,¦ открепительное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчество, серия и номер (номер) ¦ удостоверение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа лица, получившего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ открепительное удостоверение по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ доверенности, дата выдачи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ открепительного удостоверения, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия и инициалы, подпись ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи со ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ смертью ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи со ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ снятием с регистрации по месту ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ жительства ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ призывом на военную службу ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ признанием судом недееспособным ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ отбыванием наказания в местах ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ лишения свободы ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+--------------------
--------------------------------
<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 2
______________________________________ КНИГА N 1
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ФАМИЛИЯ, ¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦АДРЕС МЕСТА¦ СЕРИЯ И НОМЕР ¦ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ¦
¦п/п¦ ИМЯ, ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦ЖИТЕЛЬСТВА ¦ (НОМЕР) ПАСПОРТА ¦ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО ¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦ <*> ¦ ИЛИ ДОКУМЕНТА, ¦ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ¦ КОМИССИИ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ ¦ ¦ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ¦ ВЫДАВШЕГО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ РОЖДЕНИЯ) ¦ ¦ ГРАЖДАНИНА ¦ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДУМЫ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ ¦включением в список повторно под ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ N ________ ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ ¦ включением в список избирателей ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ по месту временного пребывания. ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Включен в список избирателей на ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ избирательном участке N _____, ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование субъекта Российской ¦ дата заверения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Изменились данные избирателя. ¦ Дата внесения ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ ¦ Избиратель включен в список ¦ записи, фамилия и ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ избирателей дополнительно под ¦инициалы члена УИК,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N __________ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ Выдан бюллетень ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ ¦ УИК ¦ взамен ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ испорченного, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись члена УИК ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Голосовал вне помещения для ¦Подпись члена УИК, ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ голосования ¦ подпись члена УИК ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Голосовал вне помещения для ¦Подпись члена УИК, ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ голосования по открепительному ¦ подпись члена УИК ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверению N ___ ¦ ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ Проголосовал по ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ ¦ УИК ¦ открепительному ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверению ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ____, подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦Голосовал досрочно,¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ <**> ¦ УИК <**> ¦ дата и время ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ голосования, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись члена УИК ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Подпись лица, ¦Подпись члена¦ФИО, документ лица,¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ помогавшего ¦ УИК ¦оказывавшего помощь¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ избирателю ¦ ¦ избирателю в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюллетеня, подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦
+---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ФИО, документ лица,¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ или лица, ¦ УИК ¦оказывавшего помощь¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ помогавшего ¦ ¦ избирателю ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ избирателю ¦ ¦выполнить отметку в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюллетене, подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦
---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+--------------------
--------------------------------
<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<**> Не указывается в случае, если избиратель и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня расписывались в выписке из списка избирателей.