Заключение о полученной суммарной накопленной эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний

Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (введено Приказом МЧС России от 30.07.2012 N 455)

ФОРМА

Бланк

организации, выдающей заключение

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе

                облучения вследствие ядерных испытаний

                      на Семипалатинском полигоне

                               N _______

  Выдано по запросу ____________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа исполнительной

                  власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения)

проживающего(ей) __________________________________________________________

                          (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в _________________________________________________________________________

           (наименование населенного пункта, района, области)

в период

с ______________ 19__ г. по _____________ 19__ г.

мог(ла)  получить  суммарную   (накопленную)   эффективную  дозу  облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

___________________________________________________________________________

(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв

      (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);

                          менее 5 сЗв (бэр))

Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

___________________________________________________________________________

                          (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной

  службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия

                               человека)

"__" _________________ 201_ г.     ________________________________________

(дата оформления заключения)      (подпись, инициалы, фамилия должностного

                                                   лица)

                                                   М.П.