kvalifikatsionnaya-anketa-zayavitelya-na-uchastie-v-konkurse
Приложение 2
к Положению о формировании пакета
документов, представляемых соискателями
в рамках участия в конкурсе на право
пользования тарифами экономического развития
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ
1. Полное наименование организации и ее
организационно-правовая форма: ___________________________________
__________________________________________________________________
2. Адрес (юридический, почтовый для корреспонденции,
фактический):
Страна: _______________________________________________
Адрес: ________________________________________________
Телефон: ______________________________________________
Факс: _________________________________________________
3. Банковские реквизиты:
N расчетного счета ____________________________________
Название банка ________________________________________
Кор. счет _____________________________________________
ОКВЭД _________________________________________________
КПП ___________________________________________________
ОКПО __________________________________________________
БИК ___________________________________________________
ИНН организации _______________________________________
4. Регистрационные данные:
4.1. Дата, место, орган регистрации __________________________
__________________________________________________________________
Учредители ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационные номера _______________________________________
__________________________________________________________________
4.2. Свидетельство о государственной регистрации (приложить
копию).
4.3. Свидетельство о регистрации в налоговой инспекции
(приложить копию).
4.4. Устав (учредительный договор) (приложить копию).
4.5. Лицензии, сертификаты, паспорта (приложить копии).
5. Организационная структура и кадровый состав:
5.1. Организационная структура предприятия (приложить).
5.2. Аппарат управления:
Должность
|
Ф.И.О.
|
Образование,
специальность
|
Стаж работы
(лет)
|
Телефон
|
Директор
|
|
|
|
|
Заместитель директора
|
|
|
|
|
Главный инженер
|
|
|
|
|
Главный инженер
|
|
|
|
|
Главный инженер
|
|
|
|
|
5.3. ИТР, всего ___________ человек, в т.ч. по специальностям:
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
5.4. Рабочих, всего _______ человек, в т.ч. по специальностям:
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
6. Техническая база организации:
6.1. Количество собственных машин, механизмов, станков,
сооружений, всего _________ единиц, в т.ч. (перечислить):
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
6.2. Количество арендуемых строительных машин и механизмов,
всего _____________ единиц, в т.ч.:
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
_____________________________ ________________________________
6.3. Площади производственных и складских помещений ___ кв. м,
их местонахождение _______________________________________________
__________________________________________________________________
6.4. Наличие офисных помещений ____ кв. м, их местонахождение:
__________________________________________________________________
7. Краткая справка о производственной деятельности
соискателя - приложить.
8. Финансовое состояние организации (по состоянию на
предшествующий год и отчетную дату).
8.1. В тыс. руб.:
Показатели
|
Предыдущий год на
|
Отчетная дата на
|
Уставный капитал
|
|
|
Наличие на балансе
основных средств
|
|
|
Заемные средства
|
|
|
Дебиторская
задолженность, всего
В т.ч.:
Перед бюджетом
Перед персоналом
Перед государственными
внебюджетными фондами
|
|
|
Запасы
|
|
|
Убытки
|
|
|
Чистая прибыль
(нераспределенная
прибыль)
|
|
|
8.2. Балансовый отчет - приложить копию за последний квартал вместе со всеми формами со штампом налоговой инспекции.
8.3. Финансирующие банки:
Наименование банка
|
Должностное лицо, Ф.И.О.
|
N телефона
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Сведения о производственной деятельности.
9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года:
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Год │Объем работ, тыс. руб. │
│ ├───────────────────────┬───────────────────┤
│ │Общий объем реализации │В т.ч. собственным │
│ │ │производством │
├─────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
│9 месяцев 200_ г.│ │ │
└─────────────────┴───────────────────────┴───────────────────┘
9.2. Перечень наиболее крупных заказов, выполненных за последние года:
N п/п
|
Наименование
заказчика
|
Год и место
|
Вид работы
|
Стоимость по договору,
млн. руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.3. Информация об основных заказчиках:
Организация-заказчик
|
Руководитель организации (Ф.И.О.)
|
Телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.4. Отзывы заказчиков на основные выполненные работы (приложить).
10. Участие в благотворительных городских программах (приложить справку).
11. Страхование гражданской ответственности - приложить копии страховых полисов.
12. Участие в судебных и арбитражных процессах:
N п/п
|
Другая сторона
(организация)
|
Истец или ответчик
|
Причина спора
|
Сумма иска,
млн. руб.
|
Кто выиграл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Рекламные материалы, печатные издания, фотографии и другие документальные свидетельства, подтверждающие опыт претендента, - приложить.
Копии всех документов, прилагаемых к квалификационной анкете (устав, свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и прочее), должны быть заверены печатью организации и подписью руководителя.
Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.
Руководитель организации Ф.И.О.
М.П.