akt-o-prieme-sdache-rabot-po-remontu
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.07.2009.
Экземпляр N __
Приложение N _____
к Договору между автосервисом
и страховой компанией на ремонт
застрахованного автотранспорта
от "___"__________ ____ г. N _________
АКТ
о приеме-сдаче работ по ремонту
застрахованного транспортного средства
г. _____________
"___"__________ ____ г.
Владелец _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, наименование владельца
поврежденного транспортного средства)
в лице ______________________, действующ___ на основании _________________,
(фамилия, инициалы)
и Исполнитель работ ______________________________________________________,
(наименование организации)
в лице ____________________, действующ___ на основании __________________ и
(фамилия, инициалы)
Заказа-наряда от "___"________ ____ г. N ______ составили настоящий акт о следующем:
1. Сведения о состоянии транспортного средства на момент передачи в ремонт
Номер
по
порядку
|
Транспортное
средство,
агрегат,
узел, деталь
|
Номер
|
Стоимость,
руб.
|
Фактический
срок
эксплуатации
|
Повреждения,
обусловленные
страховым
случаем
|
Технология
ремонта,
стоимость
|
Госу-
дарст-
венный
|
VIN
|
Завод-
ской
номер
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о затратах, связанных с ремонтом транспортного средства, обусловленным страховым случаем
┌───────┬─────────┬──────┬───────┬─────────────────────────────────────┬──────────┐
│Номер │Транс- │Вид │Затраты│Цена выполненных работ, │Примечание│
│по │портное │работы│на де- │обусловленных страховым │ │
│порядку│средство,│ │монтаж,│случаем, с учетом │ │
│ │агрегат, │ │руб. │корректировок │ │
│ │узел, │ │ │ В рублях│ │
│ │деталь │ │ ├────────────┬────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │по заказу- │фактическая │ │
│ │ │ │ │наряду │ │ │
│ │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┬───────────┤ │
│ │ │ │ │ре- │ │ре- │ │затраты на │ │
│ │ │ │ │монта│ │монта│ │материалы │ │
│ │ │ │ │ │замены│ │замены│исполнителя│ │
├───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
Итого │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────────┴──────────┘
3. Сведения о затратах, связанных с одновременным ремонтом <*> транспортного средства, не обусловленным страховым случаем
┌───────┬─────────┬──────┬───────┬─────────────────────────────────────┬──────────┐
│Номер │Транс- │Вид │Затраты│Цена выполненных работ │Примечание│
│по │портное │работы│на де- │с учетом корректировок │ │
│порядку│средство,│ │монтаж,│ В рублях│ │
│ │агрегат, │ │руб. ├────────────┬────────────────────────┤ │
│ │узел, │ │ │по заказу- │фактическая │ │
│ │деталь │ │ │наряду │ │ │
│ │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┬───────────┤ │
│ │ │ │ │ре- │ │ре- │ │затраты на │ │
│ │ │ │ │монта│ │монта│ │материалы │ │
│ │ │ │ │ │замены│ │замены│исполнителя│ │
├───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────────┤
Итого │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────────┴──────────┘
--------------------------------
<*> При текущем ремонте допускается одновременная замена агрегатов, узлов и деталей.
Цена выполненных работ: _______ (_______) рублей, в том числе НДС _______ рублей.
В том числе цена выполненных работ, обусловленных страховым случаем и подлежащих оплате за счет страхового возмещения: _______ (_______) рублей, в том числе НДС _______ рублей.
Предусмотренные Заказом-нарядом (заявкой) от "___"________ ____ г.
работы выполнены полностью/не полностью ___________________________________
(указать, что именно не выполнено)
__________________________________________________________________.
В процессе ремонта ____________________________________________________
(виды отремонтированных агрегатов, узлов, частей)
проведены испытания и транспортное средство пригодно к эксплуатации.
Владелец транспортного средства осмотр транспортного средства в
присутствии Исполнителя произвел. Претензий по выполненным работам
нет/имеются следующие претензии по выполненным работам: ___________________
__________________________________________________________________________.
Транспортное средство
сдал: _________ _________ ______________ "__"_______ ____ г.
должность подпись расшифровка
подписи
М.П.
принял: __________ _________ ____________ "__"_______ ____ г.
должность подпись расшифровка
подписи
(М.П.)
Заказчик по договору от "__"_______ ____ г.:
Ознакомлен, возражений не имеется/имеются следующие возражения: ___________
__________________________________________________________________________.
_________ _________ ______________ "__"_______ ____ г.
должность подпись расшифровка
подписи
М.П.