177143
Приложение № 3
Форма Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 14 октября 2015 г. № 377п
(наименование территориального органа ПФР)
(адрес места нахождения)
Справка
об остатках денежных средств на счетах
Банк
(филиал банка)
(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
В соответствии с запросом территориального органа ПФР от
|
|
№
|
|
в отношении
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
1. Представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
номер счета
|
вид счета
|
цифровой код валюты
счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)
|
остаток денежных средств на счете *
|
дата
открытия
счета
(дд.мм.гг)
|
дата
закрытия
счета
(дд.мм.гг)***
|
|
|
|
|
|
|
2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (филиале банка) у указанного лица **
Указанная информация предоставляется по состоянию на
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
Уполномоченный представитель банка (филиала банка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
М.П.
* Суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета.
** Заполняется в случае отсутствия запрашиваемых счетов в банке (филиале банка) у указанного лица.
*** Заполняется в случае, если счет на момент поступления запроса в банк (филиал банка) закрыт.