Акт оказанных услуг
(приложение к договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических осмотров))

Приложение N 3 к Договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников от "___"________ ____ г. N ___
Акт оказанных услуг по медицинскому осмотру работников за __________
г. __________                                         "___"________ ____ г.

____________________________________, именуем__ в дальнейшем "Исполнитель",
(наименование медицинской организации)
в лице __________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________, с одной стороны, и
(Устава, положения, доверенности или паспорта)
________________________________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик", в лице
(наименование)
_______________________, действующ__ на основании ________________________,
(должность, Ф.И.О.)          (Устава, положения, доверенности или паспорта)
с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. В соответствии с Договором об оказании услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических осмотров) от "___"________ ____ г. N ___ Исполнителем оказаны следующие услуги по медицинскому обследованию работников Заказчика в ____________ (указать период):

N п/п Вид осмотра (предварительный, периодический) Ф.И.О. пациента, пол, дата рождения Должность (профессия) Объем осмотра Результат осмотра Стоимость 1 2 3 4 Итого:
2. Заказчик претензий по оказанным услугам не имеет.
3. Согласно п. 3.3 Договора настоящий Акт является основанием для оплаты оказанных услуг.
4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для Исполнителя и Заказчика.

ПОДПИСИ СТОРОН:
Исполнитель:                                Заказчик:

__________/__________                       ___________/___________
М.П.                                        М.П.