Протокол по установлению перечня опасных и вредных веществ подлежащих определению в составе воздуха

Протокол по установлению перечня опасных и вредных веществ, подлежащих определению в составе воздуха на объекте (участке). Форма N 1

________________________________________________________________________________



Приложение 21 к Правилам безопасности при строительстве подземных сооружений

                                                           Форма 1

                                                  УТВЕРЖДАЮ:

                                            ____________________

                                            "__" _______ 20__ г.

                           ПРОТОКОЛ

          ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПЕРЕЧНЯ ОПАСНЫХ И ВРЕДНЫХ

      ВЕЩЕСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОПРЕДЕЛЕНИЮ В СОСТАВЕ ВОЗДУХА

          НА ОБЪЕКТЕ (УЧАСТКЕ) ____________________

  г. _______________                        "__" _______ 20__ г.

-----------------------------------------------------------------

¦ N ¦ Наименование ¦Величина ПДК ¦Класс¦Агре- ¦Особенности¦Приме-¦

¦п/п¦  вещества и  +-------------+опас-¦гатное¦действия на¦чание ¦

¦   ¦  химическая  ¦мг/м3 ¦% по  ¦ности¦состо-¦  организм ¦      ¦

¦   ¦   формула    ¦      ¦объему¦     ¦яние  ¦           ¦      ¦

+---+--------------+------+------+-----+------+-----------+------+

¦ 1 ¦      2       ¦  3   ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦     7     ¦  8   ¦

---+--------------+------+------+-----+------+-----------+-------

Представители:

администрации

строительной организации ___________ _________ __________________

                       (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

органа

Госгортехнадзора России  ___________ _________ __________________

                       (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

органа

Госсанэпиднадзора России ___________ _________ __________________

                       (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

подразделения

горноспасательной службы ___________ _________ ___________________

                       (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Примечания. 1. При наличии различных технологических, геологических и гидрогеологических условий ведения горностроительных работ на объекте перечень опасных и вредных веществ может определяться для отдельных выработок, о чем в графу 8 формы вносится соответствующая запись.

2. Протокол должен быть переоформлен в случае обнаружения в процессе производства работ на объекте отклонений от установленного в нем перечня опасных и вредных веществ.