Акт приема-передачи пожертвования через посредника
(приложение к договору пожертвования)

Приложение N ___ к Договору пожертвования от "___"________ ____ г. N ___

Акт N ___ приема-передачи пожертвования
г. __________                                         "___"________ ____ г.

______________________________________, именуем__ в дальнейшем "Посредник",
(наименование или Ф.И.О.)
в лице __________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________, с одной стороны, и
(Устава, положения, доверенности или паспорта)
_______________________________, именуем__ в дальнейшем "Одаряемый", в лице
(наименование или Ф.И.О.)
_______________________, действующ__ на основании ________________________,
(должность, Ф.И.О.)          (Устава, положения, доверенности или паспорта)
с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. Во исполнение пункта 1.3 Договора пожертвования от "___"________ ____ г. N ___ по накладной от "___"________ ____ г. N ___ Посредник передал, а Одаряемый принял пожертвование:

N п/п Наименование передаваемых вещей Количество Стоимость



2. С пожертвованием передаются следующие документы: ___________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа и реквизиты)
3. Акт составлен в трех экземплярах, из которых один находится у Жертвователя, второй - у Посредника, а третий - у Одаряемого и является неотъемлемой частью Договора пожертвования от "___"________ ____ г. N ___.
4. Адреса и реквизиты сторон:
Посредник: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Одаряемый: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

ПОДПИСИ СТОРОН Посредник: _____________/________________ М.П. Одаряемый: _____________/________________ М.П.