Справка о дате выезда гражданина на постоянное жительство из российской федерации (переезда из одного государства в другое) и месте его постоянного жительства за пределами российской федерации

Приложение N 7 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (введено Постановлением Правительства РФ от 09.06.2014 N 527)
(форма)

Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного

СПРАВКА
о дате выезда гражданина на постоянное
жительство из Российской Федерации (переезда из одного
государства в другое) и месте его постоянного жительства
за пределами Российской Федерации

"__" ________________ г.                                          N _______

Выдана ____________________________________________________________________
(наименование дипломатического представительства или
___________________________________________________________________________
консульского учреждения Российской Федерации)
гражданину (гражданке) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(при наличии) - полностью)
личность которого установлена на основании ________________________________
(наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан и срок его действия)
имеющему гражданство _____________________________________________________,
проживающему (проживавшему) по адресу _____________________________________
(адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
(прежнего места жительства) на территории Российской Федерации)
в  том,  что  гражданин  выехал  из  Российской   Федерации  на  постоянное
жительство в ______________________________________________________________
(наименование страны выезда)
___________________________________        "__" _______________________ г.;
(дата выезда)
в том, что гражданин переехал в ___________________________________________
____________________________________________________ "__" _____________ г.;
(наименование страны, в которую осуществлен переезд)      (дата выезда)

Адрес места постоянного  проживания  за  пределами  Российской  Федерации в
настоящее время ___________________________________________________________
(заполняется на русском языке и
___________________________________________________________________________
буквами латинского алфавита)
указан на основании _______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
__________________________________________________________________________.
правовой статус и законность проживания на территории
иностранного государства)
Справка дана для представления в __________________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________________,
осуществляющего пенсионное обеспечение)

____________________________ ___________________ __________________________
(должность сотрудника,          (подпись)         (расшифровка подписи)
выдавшего справку)

М.П.



Источник - Постановление Правительства РФ от 08.07.2002 № 510 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)