Претензия пассажира о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда

Претензия пассажира о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного здоровью пассажира воздушного судна

________________________________________________________________________________



                                       ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     адрес: _____________________________

                                     от _________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                     адрес: _____________________________

                               ПРЕТЕНЗИЯ

           о выплате страховой суммы по причине наступления

             страхового случая в виде вреда, причиненного

                  здоровью пассажира воздушного судна

  "__"___________ ____ г. между _________________________________________

                                            (Ф.И.О. пассажира)

и __________________________________________ был заключен договор перевозки

        (наименование перевозчика)

пассажира N _____ от "__"___________ ____ г. (далее - Договор).

  При заключении  Договора перевозки пассажира  с пассажиром был заключен

Договор   обязательного   страхования   жизни  и  здоровья  пассажира,  что

подтверждается ___________________________________________________________.

  "__"___________ ____ г. в результате __________________________________

___________________________________________________________________________

        (указать обстоятельства наступления страхового случая)

______________________________________ был причинен вред здоровью, а именно

        (Ф.И.О. пассажира)

______________________________________________________, что подтверждается:

          (указать в чем выразился вред)

  - справкой ____________________________________________________ N _____

                    (наименование медицинского учреждения)

от "___"____________ _____ г. о том, что была оказана медицинская помощь по

__________________________________________________________________________;

                 (указать характер медицинской помощи)

  -  выпиской   из  медицинской  карты  амбулаторного  больного  того  же

медицинского учреждения;

  - ____________________________________________________________________.

                              (иные документы)

  Согласно п. _______ Договора обязательного страхования жизни и здоровья

пассажира общая страховая сумма по данному Договору составляет ____________

(________________________) рублей.

  "__"___________ ____ г. _______________________________ было направлено

                                 (Ф.И.О. пассажира)

в страховую компанию ____________________________________________ заявление

                         (наименование страховой компании)

о наступлении страхового случая.

  Поскольку до настоящего времени страховой компанией ___________________

                                                         (наименование

                                                      страховой компании)

не исполнены обязательства  по рассмотрению заявления  и выплате страхового

возмещения, считаю, что тем самым она существенно нарушает условия Договора

страхования.

  Согласно  пп.  2  п.  4  ст.  133  Воздушного кодекса РФ страховщик при

наступлении  каждого страхового случая  при выполнении внутренних воздушных

перевозок  (независимо  от  их  числа  в течение  срока  действия  договора

обязательного страхования)  обязуется возместить пассажиру воздушного судна

вред, причиненный его здоровью.

  В связи  с вышеизложенным  и в соответствии  с  пп.  2  п.  4  ст.  133

Воздушного кодекса РФ, п. ______ Договора обязательного страхования жизни и

здоровья пассажира прошу:

  выплатить ______________________________ страховое возмещение в размере

                  (Ф.И.О. пассажира)

_____ (__________) рублей в следующем порядке: ___________________________.

  Приложения:

  1. Документ, подтверждающий заключение Договора перевозки пассажира.

  2.   Документ,   подтверждающий   заключение   Договора   обязательного

страхования жизни и здоровья пассажира.

  3. Справка об оказании медицинской помощи от "___"____________ _____ г.
_____.

  4. Выписка из медицинской карты.

  5. Иные документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пассажира.

  6. Копия  заявления  в  страховую  компанию  о  наступлении  страхового

случая.

  7.  Документы,   подтверждающие   отсутствие   выплаты   по  страховому

возмещению (если они есть).

  8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если

претензия подписывается представителем).

  "__"___________ ____ г.

  _______________________          ______________________________________

         (подпись)                           (Ф.И.О. заявителя)