blanki-ohrana_truda-Akt_osvidetelstvovaniya_otvetstvennyh_konstrukcij_obrazec
Акт освидетельствования ответственных конструкций (образец)
________________________________________________________________________________
Приложение 3 к Методике проведения строительного контроля при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства СДОС-04-2009 (образец)
Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие
освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
N __________ "__" ___________ 200_ г.
Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
___________________________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего
конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций)
. Конструкции выполнены по проектной документации
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
___________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
. При выполнении конструкций применены
___________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой
___________________________________________________________________________
на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние
на безопасность конструкций
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
. Проведены необходимые испытания и опробования
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ "__" ___________ 200_ г.
. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной
документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными
нормативными правовыми актами
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
___________________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
разделы проектной документации)
. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению
__________________________________________________________________________;
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в
размере _____% проектной нагрузки;
или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:
___________________________________________________________________________
б) разрешается производство последующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения
___________________________________________________________________________
Акт составлен _________ в экземплярах.
Приложения: _______________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)