Справка проходившему военную службу военные сборы о признании не годным к военной службе вследствие

Справка проходившему военную службу (военные сборы) о признании не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Порядку (пп. 14, 16)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата,

отдела военного комиссариата)

                            СПРАВКА N ____

                                           "__" _________________ ____ г.

  Сообщается, что ______________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) по ___________________________ в

                                                (контракту, призыву)

войсковой части ____________, относящейся к Министерству обороны Российской

Федерации, "__" __________ ____ г. признан ВВК не годным к  военной  службе

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,  полученного

при исполнении обязанностей военной службы: _______________________________

                                            (указывается формулировка в

___________________________________________________________________________

  соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или "заболевание,

___________________________________________________________________________

радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной

___________________________________________________________________________

  службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", либо "заболевание,

___________________________________________________________________________

радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной

___________________________________________________________________________

службы в связи с непосредственным участием в действиях подразделений

___________________________________________________________________________

                            особого риска")

  С военной службы уволен приказом ______________________________________

от "__" __________ ______ г. N _____.

  Справка выдана для предъявления в организацию для  принятия  решения  о

выплате единовременного пособия.

  Должностное лицо воинской части (военного комиссариата, отдела военного

комиссариата) _________________________________

            (подпись, инициал имени, фамилия)

  М.П.