Справка по факту получения инвалидности тяжелого или легкого увечья ранения травмы контузии или заболевания

Справка по факту получения инвалидности, тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов), застрахованному лицу для решения вопроса о страховой выплате

________________________________________________________________________________



Приложение N 3

к Инструкции (пп. 16, 17)

Угловой штамп

воинской части

(военкомата)

                                                           Форма

                           СПРАВКА

Сообщается, что _________________________________________________,

                  (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ивший) военную службу по ______________________________

                                        (контракту, призыву)

(военные сборы) в войсковой части ___________________, относящейся

к Министерству обороны Российской Федерации, _____________________

__________________________________________________________________

(указывается страховой случай, произошедший с застрахованным)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) ____________

________________________ уголовное дело ______________________ <*>

(фамилия, инициалы)                   (возбуждалось или нет)

. Оклады денежного содержания ___________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

а) оклад по воинской должности ___________________________________

                                        (цифрами и прописью)

по тарифному разряду _____________________________________________

                                        (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _____________________________________

                                         (цифрами и прописью)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложения: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Командир воинской части ______________________________________

  (Военный комиссар)         (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

  Начальник финансового органа _________________________________

                               (подпись, инициал имени, фамилия)

--------------------------------

<*> Если суд вынес решение по этому факту, то копия решения прилагается.