blanki-minjust-Udostoveritelnaya_nadpis_o_zasvidetelstvovanii_svedenij_soderzhaschihsya_v_spiske_lic_osuschestvlyav
Удостоверительная надпись о засвидетельствовании сведений, содержащихся в списке лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей (участников референдума), и подлинности подписи этих лиц. Форма N 76
________________________________________________________________________________
Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99
(введена Приказом Минюста РФ
от 28.09.2005 N 183,
в ред. Приказа Минюста РФ
от 16.02.2009 N 49)
Форма N 76
Удостоверительная надпись
о засвидетельствовании сведений,
содержащихся в списке лиц,
осуществлявших сбор подписей
избирателей (участников референдума),
и подлинности подписи этих лиц
Город (село, поселок, район, край, область, республика)
Дата (число, месяц, год) прописью
Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование
государственной нотариальной конторы или нотариального округа),
удостоверяю указанные в настоящем списке сведения о гражданах
(гражданине) Российской Федерации (фамилии (фамилия), имена (имя),
отчества (отчество)), осуществлявших (осуществлявшем) сбор
подписей избирателей (участников референдума), а также
свидетельствую подлинность подписей (подписи) указанных лиц
(указанного лица) в списке, которые сделаны (которая сделана)
в моем присутствии. Личности лиц (личность лица),
осуществлявших (осуществлявшего) сбор подписей избирателей
(участников референдума), их (его) гражданство установлены.
Зарегистрировано в реестре за N
Взыскано госпошлины (по тарифу)
Нотариус (подпись нотариуса)
Печать
Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).