Жалоба на неправомерные действия должностных лиц органов местного самоуправления городского округа дубна московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Консультационные услуги по вопросам защиты прав потребителей

_______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
фамилия, имя, отчество должностного лица и его
должность либо должность соответствующего лица)
от ____________________________________________
_______________________________________________
Адрес: ________________________________________
_______________________________________________
(почтовый адрес)
Паспортные данные: серия ______________________
номер ____________________________, кем и когда
выдан _________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Конт. телефон: ________________________________
По доверенности от ____________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

ЖАЛОБА
НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ

Прошу принять жалобу на неправомерные действия ________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
(указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

_________________________________     ______________     __________________
(Ф.И.О.)                       (дата)              (подпись)

Жалобу принял:
_________________________________     ______________     __________________
(Ф.И.О.)                       (дата)              (подпись)



Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 17.11.2011 № 815-ПГ