Информация на несовершеннолетнего гражданина проживающего на территории муниципального образования

Информация на несовершеннолетнего гражданина, проживающего на территории муниципального образования Люберецкий муниципальный район Московской области, не посещающего общеобразовательное учреждение и не получающего общего образования

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Положению о выявлении и учете несовершеннолетних граждан в возрасте от 6 до 18 лет, проживающих на территории муниципального образования Люберецкий муниципальный район Московской области и подлежащих обязательному обучению в образовательных учреждениях, реализующих основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего

и среднего (полного) общего образования

ИНФОРМАЦИЯ НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА, НЕ ПОСЕЩАЮЩЕГО ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ И НЕ ПОЛУЧАЮЩЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ



1. Служба, организация, орган, выявившие несовершеннолетнего ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Дата регистрации (заполнения)

___________________________________________________________________________

                          (год, месяц, число)

. Сведения о несовершеннолетнем (на дату заполнения)

.1. Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

.2. Дата рождения (год, месяц, число)

___________________________________________________________________________

.3. Место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.4. Паспорт или свидетельство о рождении

номер ________, серия _________, кем выдан(о)

___________________________________________________________________________

дата выдачи ____________

.5. Домашний адрес, телефон

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.6. Место фактического проживания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.7. Местонахождение на момент выявления

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.8. Образование

___________________________________________________________________________

                Общеобразовательное учреждение, класс,

___________________________________________________________________________

            где несовершеннолетний обучался последнее время

                     (со слов несовершеннолетнего)

___________________________________________________________________________

. Сведения о родителях (на дату заполнения)

.1. Мать

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О.) дата рождения (год, месяц, число)

___________________________________________________________________________

                            Местонахождение

___________________________________________________________________________

                         Данные о месте работы

___________________________________________________________________________

.2. Отец

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О.) дата рождения (год, месяц, число)

___________________________________________________________________________

                            Местонахождение

___________________________________________________________________________

                         Данные о месте работы

___________________________________________________________________________

           Подпись руководителя службы (организации, органа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"____" _________ 20___ г.                               (Ф.И.О., должность)

М.П.

Руководитель общеобразовательного

учреждения                             ___________________________ (Ф.И.О.)

                  подпись

"____" _________ 20___ г.