Письмо о прикреплении на медицинское обслуживание в структурное подразделение службы специальных

Письмо о прикреплении на медицинское обслуживание в структурное подразделение Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к п. 2.3 Инструкции об особенностях организации медицинского обслуживания в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                                                 Для служебного пользования

                                                      (по заполнению)

-----------------                       Начальнику _______________________

¦ Угловой штамп  ¦                       __________________________________

¦  организации   ¦                       __________________________________

-----------------                           (наименование структурного

                                              подразделения Службы)

Прошу прикрепить на медицинское обслуживание:

--------------------------------------------------------------------------

¦ N  ¦  Фамилия, имя,  ¦   Дата    ¦Код категории ¦   Адрес проживания    ¦

¦п/п ¦    отчество     ¦ рождения  ¦    учета     ¦ (регистрация по месту ¦

¦    ¦                 ¦           ¦              ¦      жительства)      ¦

+----+-----------------+-----------+--------------+-----------------------+

¦    ¦                 ¦           ¦              ¦                       ¦

+----+-----------------+-----------+--------------+-----------------------+

¦    ¦                 ¦           ¦              ¦                       ¦

+----+-----------------+-----------+--------------+-----------------------+

¦    ¦                 ¦           ¦              ¦                       ¦

----+-----------------+-----------+--------------+------------------------

Основание:

___________________________________________________________________________

(вид и номер документа, удостоверяющего личность, а также документов,

___________________________________________________________________________

подтверждающих право на обслуживание в военно-медицинском подразделении

___________________________________________________________________________

          Службы, дислоцированном в закрытом военном городке)

Командир

войсковой части                                      ______________________

                                                     (Фамилия, инициалы)

"  " ______________ 20__ г.

М.П.