Заключение о степени тяжести увечья ранения травмы контузии полученного гражданином в период службы

Заключение о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии)

________________________________________________________________________________



Приложение 15 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

  Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>

                       военно-врачебной комиссии

                 от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес комиссии)

Увечье, ранение, травма, контузия (указать) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, _______________________________________________________

                                    (специальное звание)

которое  он  (она) получил(а) в период  службы в  органах  по  контролю  за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ _____________________

                                                        (указать дату

                                                      получения увечья

                                                      (ранения, травмы,

                                                          контузии))

на основании ______________________________________________________________

             (указать действовавший на день получения увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

      травмы, контузии) нормативный правовой акт об обязательном

___________________________________________________________________________

   государственном страховании жизни и здоровья сотрудников органов

                            наркоконтроля)

___________________________________________________________________________

        (указать вынесенное заключение о степени тяжести увечья

                     (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ____

Председатель комиссии

(специальное звание)           (подпись)              (Ф.И.О.)

  М.П.

--------------------------------

<*> Форма заключения о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы в органах наркоконтроля для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии).