blanki-donesenie-Forma_doneseniya_quotSanitarno-gigienicheskaya_harakteristika_uslovij_truda_personala_himicheski_opa
Форма донесения "Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения". Форма N НХБ-2 (ежемесячная, ежедневная)
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ "САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА ПЕРСОНАЛА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ И ТЕРРИТОРИЙ ИХ РАЗМЕЩЕНИЯ"
---------------------------------------------------------------------------
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ¦
¦ ее искажение влечет ответственность, установленную Законом ¦
¦ Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка ¦
¦ представления государственной статистической отчетности" ¦
¦ от 13.05.92 N 2761-1 ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химических¦
¦ предприятий и объектов окружающей среды в районах их расположения ¦
¦ 20 ¦
¦ ЗА ____________ ___________ года ¦
¦ (период) (год) ¦
--------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------- ---------------------
¦ Представляют: ¦ ¦ ¦ Форма N НХБ-2 ¦
+----------------------------+----------------------+ ¦ ¦
¦ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в ¦ 5 числа после ¦ ¦Утверждена Приказом¦
¦межрегиональные/региональные¦ отчетного периода ¦ ¦ ФМБА России ¦
¦управления ФМБА России ¦ ¦ ¦от 17.11.2010 N 835¦
¦Межрегиональные/региональные¦ ежедневно в ходе ¦ ¦ ¦
¦управления ФМБА России в ¦ликвидации последствий¦ ¦ ежемесячная, ¦
¦ФМБА России ¦ ЧС ¦ ¦ ежедневная ¦
----------------------------+----------------------- ---------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦
¦формы+-------------------------------------------------------------------+
¦ по ¦отчиты- ¦вида ¦вида ¦терри-¦министер-¦организа-¦формы ¦ ¦
¦ОКУД ¦вающейся¦деятель-¦деятель-¦тории ¦ства (ве-¦ционно- ¦собствен-¦ ¦
¦ ¦органи- ¦ности по¦ности по¦по ¦домства),¦правовой ¦ности по ¦ ¦
¦ ¦зации по¦ОКДП ¦ОКВЭД ¦ОКАТО ¦органа ¦формы по ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦управле- ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---+
-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+----
период: 0 год: 20
Таблица 1.1
Донесение о санитарно-гигиенической характеристике условий труда персонала химических предприятий
Предприятие:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Зоны ¦Объект ¦Контро- ¦Гигиенический ¦ N ¦ Число выполненных лабораторных исследований ¦ Примечание ¦
¦наблю-¦лабора-¦лируемые¦ норматив ¦строки¦ ¦ (условия ¦
¦дения ¦торных ¦вещества+--------------+ +-----------------------------------------------+пробоотбора,¦
¦ ¦иссле- ¦<*> ¦рег. ¦величина¦ ¦ ЦГиЭ ¦Производствен- ¦ Экологическая ¦используемые¦
¦ ¦дований¦ ¦номер¦ПДК/ПДУ ¦ ¦ ¦ная лаборатория¦ лаборатория ¦ МУК, МВИ) ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦Все ¦Все ¦Все ¦ ¦ ¦ ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦ ¦
¦ ¦объекты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-------------
--------------------------------
<*> Заполнение по справочнику.
период: 0 год: 20
Таблица 1.2
Донесение о санитарно-гигиенической характеристике объектов окружающей среды в районах расположения химических предприятий
Предприятие:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Зоны ¦Объект ¦Контро- ¦Гигиенический ¦ N ¦ Число выполненных лабораторных исследований ¦ Примечание ¦
¦наблю-¦лабора-¦лируемые¦ норматив ¦строки¦ ¦ (условия ¦
¦дения ¦торных ¦вещества+--------------+ +-----------------------------------------------+пробоотбора,¦
¦ ¦иссле- ¦<*> ¦рег. ¦величина¦ ¦ ЦГиЭ ¦Производствен- ¦ Экологическая ¦используемые¦
¦ ¦дований¦ ¦номер¦ПДК/ПДУ ¦ ¦ ¦ная лаборатория¦ лаборатория ¦ МУК, МВИ) ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+---------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦шением ГН¦ ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦Все ¦Все ¦Все ¦ ¦ ¦ ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦0 ¦ ¦
¦ ¦объекты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-------------
--------------------------------
<*> Заполнение по справочнику.
период (неделя): 0 год: 20
Таблица 2
Донесение о превышении гигиенических нормативов
ЦГиЭ: Предприятие:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Место ¦Объект ¦Контро- ¦Номер ¦Принад- ¦ Превышение гигиенических нормативов ¦Мероприя-¦Приме- ¦
¦строки¦отбора¦лабора-¦лируемые¦поста ¦лежность+------------------------------------------+тия по ¦чание ¦
¦ ¦проб ¦торных ¦вещества¦наблю-¦лабора- ¦время ¦концен-¦коэфф. ¦технолог.¦причина¦ликвида- ¦(текст)¦
¦ ¦(учас-¦иссле- ¦ ¦дения ¦тории ¦иссле- ¦трация ¦превыше-¦операция ¦(текст)¦ции пос- ¦ ¦
¦ ¦ток) ¦дований¦ ¦ ¦ ¦дования¦ ¦ния ГН ¦ ¦ ¦ледствий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(текст) ¦ ¦
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+--------
Руководитель регионального/
межрегионального управления
ФМБА России N ______________ _____________ ___________
(номер МРУ/РУ) (Ф.И.О) (подпись)
______________ _____________
(должность)
Главный врач ЦГиЭ
ФМБА России N ______________ _____________ ___________
(номер ЦГиЭ) (Ф.И.О) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы: ______________ _____________ ___________
(должность) (Ф.И.О) (подпись)
______________ _____________
(номер (дата
контактного составления
телефона) документа)