Сводные данные о соискателе квалификационного сертификата аттестата осуществляющем проектно изыскательские

Сводные данные о соискателе квалификационного сертификата (аттестата), осуществляющем проектно-изыскательские работы

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Распоряжению Правительства Москвы от 23.05.1996 N 639-РЗП

БЛАНК КОМПЬЮТЕРНОГО                                    ---------------

УЧЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА                                 ¦  Место для  ¦

                                                     ¦  фотографии ¦

                                                     ¦    3 х 4    ¦

                                                     ---------------

                    СВОДНЫЕ ДАННЫЕ О СОИСКАТЕЛЕ

             КВАЛИФИКАЦИОННОГО СЕРТИФИКАТА (АТТЕСТАТА)

                 (заполняются на пишущей машинке)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Пол _______________ Год, число и месяц рождения "__"___________ 19_ г.

(мужской/женский)

Гражданство __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя <*> ______________________

                                         (паспорт/военный билет/...)

______________________________________________________________________

                (серия, номер, кем, когда выдан)

______________________________________________________________________

Образование __________________  ______________________________________

            (строительное/        (высшее/незаконченное высшее/

            не строительное)       среднетехническое/среднее)

______________________________________________________________________

   (наименование учебного заведения, факультет или отделение,

______________________________________________________________________

              специальность, серия, номер диплома <*>)

Повышение квалификации _______________________________________________

                          (где, когда, по какой специальности,

______________________________________________________________________

                 номер диплома (свидетельства))

Занимаемая должность _________________________________________________

Стаж работы в занимаемой должности ___ лет

Стаж работы по специальности ___ лет

Краткое  наименование  предприятия,   на  котором  работает  заявитель

_________________________________________ Код ОКПО ___________________

(заполнить заглавными буквами без кавычек)           (предприятия)

Полное наименование предприятия (по Уставу) __________________________

______________________________________________________________________

___________________________________________ __________________________

              (адрес)                            (телефон)

Адрес по месту регистрации ___________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

                        (заполнять, если отличается от адреса по

                                   месту регистрации)

Телефон домашний _________________ Телефон рабочий ___________________

Сведения об оплате за  обучение, оформление и выдачу квалификационного

сертификата (аттестата)

______________________________________ _______________________________

(внесено на счет организации)           (наличными/безналично)

Плат. поручение <*> N _________________ от "____"____________ 199__ г.

                      (в случае безналичных перечислений)

______________________________________________________________________

                         (сумма платежа)

Подпись заявителя ___________________  /___________________/

Дата "___"_____________ 199__ г.

<*> Документы, отмеченные звездочкой, предъявляются в подлинниках и копиях.

----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------

           Результаты собеседования и решение о выдаче

            квалификационного сертификата (аттестата)

Собеседование ________________________________________________________

            ________________________________________________________

                           (профессиональный уровень)

            ________________________________________________________

                             (деловые качества)

Соискатель ____________________________ свою возможность осуществления

          (подтвердил/не подтвердил)

профессиональной  деятельности  в области  строительства  по указанной

специальности и в указанной должности.

Выдан квалификационный _______________________ Рег. N ________________

                      (сертификат/аттестат)

Срок действия с "___"________ 199__ г. по "___"___________ 19__ г.

______________________________________________________________________

               (организация, выдавшая сертификат)

Рекомендации о необходимости переподготовки  и повышения  квалификации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись   ответственного   за  оформление  и выдачу  квалификационного

сертификата (аттестата) ____________________ /_______________________/