148044
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18 июня 2014 г. № 290н
Медицинская документация Учетная форма № 164/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18 июня 2014 г. № 290н
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан,
намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),
в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
1. Выдано
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью *.
Председатель врачебной комиссии:
(Ф.И.О.)
М.П.
* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. № 117 “Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 36, ст. 4577).