146823
В
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
от
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении совместной сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду
Прошу провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в связи с
(указывается причина, в соответствии с которой требуется совместная сверка расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)
Акт совместной сверки расчетов просим
(выдать лично на руки, отправить почтой, отправить по телекоммуникационным каналам связи)
|
|
|
(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо физического лица)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.1
1 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.