blanki-bjudzhet-Zhaloba_na_otkaz_FOMS_predostavlyayuschego_gosudarstvennuyu_uslugu_po_organizacii_priema_grazhdan_ob
Жалоба на отказ ФОМС, предоставляющего государственную услугу по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок, или его должностного лица в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
________________________________________________________________________________
_____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________
Жалоба
на отказ ФОМС, предоставляющего государственную услугу
по организации приема граждан, обеспечению своевременного
и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним
решений и направлению ответов заявителям в установленный
законодательством Российской Федерации срок,
или его должностного лица в исправлении допущенных опечаток
и ошибок в выданных в результате предоставления
государственной услуги документах
"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)
в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было подано заявление о предоставлении государственной услуги по
организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного
рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению
ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные п. 20 Административного регламента Федерального фонда
обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной
услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения
устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии
по ним решений и направление ответов в установленный законодательством
Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
_______________________, что подтверждается ______________________________.
Заявление __________________________________ от "__"___________ ____ г.
(Ф.И.О. заявителя)
было зарегистрировано "__"___________ ____ г. _____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Между тем в выданном в результате предоставления государственной
услуги документе, а именно: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
были допущены следующие опечатки и ошибки: _______________________________.
"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)
в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было подано заявление с просьбой об исправлении допущенных опечаток и
ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги
документе.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы:
__________________________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление __________________________________ от "__"___________ ____ г.
(Ф.И.О. заявителя)
было зарегистрировано "__"___________ ____ г. _____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Решением от "__"___________ ____ г. N _____ ___________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
__________________ было отказано в исправлении допущенных опечаток и ошибок
(Ф.И.О. заявителя)
в выданном в результате предоставления государственной услуги документе с
указанием следующих оснований: ___________________________________________.
Согласно абз. 8 п. 108 Административного регламента Федерального фонда
обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной
услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения
устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии
по ним решений и направление ответов в установленный законодательством
Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н, заявитель может обратиться с
жалобой в том числе в случае отказа ФОМС, должностного лица ФОМС в
исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате
предоставления государственной услуги документах либо нарушения
установленного срока таких исправлений.
Согласно п. 112 Административного регламента Федерального фонда
обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной
услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения
устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии
по ним решений и направление ответов в установленный законодательством
Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н, жалоба, поступившая в ФОМС,
подлежит рассмотрению в случае обжалования отказа ФОМС, должностного лица
ФОМС в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования
нарушения установленного срока таких исправлений в течение пяти рабочих
дней со дня ее регистрации. Правительство Российской Федерации вправе
установить случаи, при которых срок рассмотрения жалобы может быть
сокращен.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 8 п. 108, п. 112
Административного регламента Федерального фонда обязательного медицинского
страхования по предоставлению государственной услуги "Организация
обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных
обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и
направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации
срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
.12.2011 N 1639н, прошу:
1. Признать незаконным отказ __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате
предоставления государственной услуги документе.
2. В срок до "___"____________ _____ г. исправить допущенные опечатки и
ошибки в выданном _____________________________ в результате предоставления
(Ф.И.О. заявителя)
государственной услуги документе.
Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы, подтверждающие подачу (поступление) заявления от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы, подтверждающие приложение к заявлению необходимых
материалов.
4. Документы, подтверждающие регистрацию запроса о предоставлении
государственной услуги.
5. Копия выданного в результате предоставления государственной услуги
документа, содержащего допущенные опечатки и ошибки.
6. Копия заявления от "__"___________ ____ г. с просьбой об исправлении
допущенных опечаток и ошибок.
7. Документы, подтверждающие подачу (поступление) заявления об
исправлении допущенных опечаток и ошибок от "__"___________ ____ г.
8. Документы, подтверждающие приложение к заявлению об исправлении
допущенных опечаток и ошибок необходимых материалов.
9. Документы, подтверждающие регистрацию заявления об исправлении
допущенных опечаток и ошибок от "__"___________ ____ г.
10. Копия Решения от "__"_________ ___ г. N ___ об отказе в исправлении
допущенных опечаток и ошибок.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.
"__"___________ ____ г.
Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)