Сведения необходимые для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации

Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их ремонту

________________________________________________________________________________



Приложение N 3

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 10 февраля 2011 г. N 95н

Форма

              Сведения, необходимые для формирования системы

      учета получателей технических средств реабилитации и услуг,

    включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,

  технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду,

       протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических

                   изделий, услуг по их ремонту <1>

         _____________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

Всего _______________ инвалидов, которым предоставлено ____________________

технических   средств  реабилитации,  в  том  числе  абсорбирующего  белья,

подгузников _________________, за счет субвенций из федерального бюджета на

сумму ______________ тыс. руб. <2>

Всего ______________ инвалидов,  которым  предоставлены  услуги  по ремонту

технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального  бюджета

на сумму _______________ тыс. руб. <3>

Всего ______________ инвалидов,  которым  предоставлены ежегодные  денежные

компенсации на  содержание  и  ветеринарное  обслуживание собак-проводников

за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб.

Всего ______________ инвалидов,    которым    предоставлены    услуги    по

сурдопереводу   за   счет   субвенций   из    федерального    бюджета    на

сумму ______________ тыс. руб. <4>

Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,

которым предоставлено _________________ протезов (кроме  зубных  протезов),

протезно-ортопедических изделий  за счет субвенций из федерального  бюджета

на сумму ______________  тыс. руб. <5>

Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,

которым предоставлены услуги по  ремонту протезов  (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедических   изделий    за  счет   субвенций   из федерального

бюджета на сумму _____________ тыс. руб. <6>

--------------------------------------------T---------------------------------------------------------------------

¦ N ¦Фамилия,¦Реквизиты¦Страховой¦Рекви- ¦Пол¦Дата¦Адрес¦Реквизиты ¦Наиме-   ¦Дата    ¦Стои- ¦Наиме-¦Дата   ¦Стои-¦

¦п/п¦имя,    ¦докумен- ¦номер    ¦зиты   ¦по-¦рож-¦места¦документа,¦нование  ¦выдачи  ¦мость ¦нова- ¦предос-¦мость¦

¦   ¦отчество¦та, под- ¦индиви-  ¦доку-  ¦лу-¦де- ¦жи-  ¦на осно-  ¦выданного¦техни-  ¦техни-¦ние   ¦тавле- ¦пре- ¦

¦   ¦получа- ¦тверждаю-¦дуального¦мента, ¦ча-¦ния ¦тель-¦вании     ¦техничес-¦ческого ¦ческо-¦предо-¦ния    ¦дос- ¦

¦   ¦теля, а ¦щего     ¦лицевого ¦удосто-¦те-¦по- ¦ства ¦которого  ¦кого     ¦средства¦го    ¦став- ¦услуги,¦тав- ¦

¦   ¦также   ¦отнесение¦счета по-¦веряю- ¦ля ¦лу- ¦полу-¦определена¦средства ¦реабили-¦сред- ¦ленной¦число/ ¦лен- ¦

¦   ¦фамилия,¦получате-¦лучателя ¦щего   ¦   ¦ча- ¦чате-¦необходи- ¦реабили- ¦тации,  ¦ства  ¦услуги¦месяц/ ¦ной  ¦

¦   ¦которая ¦ля к     ¦в системе¦лич-   ¦   ¦теля¦ля   ¦мость     ¦тации,   ¦протеза ¦реаби-¦<8>   ¦год    ¦услу-¦

¦   ¦была у  ¦соответс-¦обяза-   ¦ность  ¦   ¦    ¦     ¦обеспече- ¦протеза  ¦(кроме  ¦лита- ¦      ¦       ¦ги,  ¦

¦   ¦него при¦твующей  ¦тельного ¦<7>    ¦   ¦    ¦     ¦ния тех-  ¦(кроме   ¦зубных  ¦ции,  ¦      ¦       ¦тыс. ¦

¦   ¦рождении¦категории¦пенсион- ¦       ¦   ¦    ¦     ¦ническим  ¦зубных   ¦проте-  ¦про-  ¦      ¦       ¦руб. ¦

¦   ¦        ¦         ¦ного     ¦       ¦   ¦    ¦     ¦средством ¦проте-   ¦зов),   ¦теза  ¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦страхова-¦       ¦   ¦    ¦     ¦реабилита-¦зов),    ¦протез- ¦(кроме¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦ния      ¦       ¦   ¦    ¦     ¦ции, про- ¦протезно-¦но-орто-¦зубных¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦тезом     ¦ортопеди-¦педичес-¦проте-¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦(кроме    ¦ческого  ¦кого    ¦зов), ¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦зубных    ¦изделия  ¦изделия/¦про-  ¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦протезов),¦         ¦срок его¦тезно-¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦протезно- ¦         ¦замены, ¦орто- ¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦ортопе-   ¦         ¦число/  ¦педи- ¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦дическим  ¦         ¦месяц/  ¦ческо-¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦изделием  ¦         ¦год     ¦го из-¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦(N и дата ¦         ¦        ¦делия,¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦выдачи)   ¦         ¦        ¦тыс.  ¦      ¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦          ¦         ¦        ¦руб.  ¦      ¦       ¦     ¦

+---+--------+---------+---------+-------+---+----+-----+----------+---------+--------+------+------+-------+-----+

¦ 1 ¦   2    ¦    3    ¦    4    ¦   5   ¦ 6 ¦ 7  ¦  8  ¦    9     ¦   10    ¦   11   ¦  12  ¦  13  ¦  14   ¦ 15  ¦

+---+--------+---------+---------+-------+---+----+-----+----------+---------+--------+------+------+-------+-----+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦       ¦   ¦    ¦     ¦          ¦         ¦        ¦      ¦      ¦       ¦     ¦

---+--------+---------+---------+-------+---+----+-----+----------+---------+--------+------+------+-------+------

Руководитель           _____________ ___________ ______________

(уполномоченное лицо)   (должность)   (подпись)   (расшифровка

                                                  подписи)

                               М.П.

Исполнитель            _____________ ___________ ______________ _________

                      (должность)   (подпись)   (расшифровка  (телефон)

                                                  подписи)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Сведения формируются в течение года и представляются по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

<2> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации.

<3> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет средств инвалида ремонт технических средств реабилитации.

<4> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за оплаченные инвалидами за счет собственных средств услуги по сурдопереводу.

<5> Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет собственных средств протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.

<6> Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет собственных средств ремонт протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.

<7> Указывается серия, номер и дата выдачи паспорта или другого документа, удостоверяющего личность.

<8> Указывается наименование услуг: ремонт технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации), предоставление услуг по сурдопереводу.