blanki-akt-Akt_o_fakticheskom_predostavlenii_pomoschi_grazhdanam_Rossijskoj_Federacii_okazavshihsya_na_territor
Акт о фактическом предоставлении помощи гражданам Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства без средств к существованию
________________________________________________________________________________
Приложение N 4
Утверждено
Приказом Министерства
иностранных дел
Российской Федерации
от 26 октября 2010 г. N 19275
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии
__________ / /
"__" _______ 20__ г.
Наименование дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации
АКТ
N _________ от "__" __________ 20__ г.
о фактическом предоставлении помощи
Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по рассмотрению заявлений граждан
Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства
без средств к существованию, и ___________________________________________,
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность,
его серия и номер
выдан ____________________________________________________________________,
дата выдачи, кем выдан
составили настоящий акт в том, что в соответствии с протоколом комиссии
___________ от "__" _______________ 20__ г. о предоставлении по заявлению
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
безвозмездной помощи для возвращения в Российскую Федерацию _______________
_______________________________________________ оплачены расходы на:
наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской
Федерации
. Проживание в ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, законным представителем которых он является
с "__" ______ 20__ г. до выезда в Российскую Федерацию "__" _______ 20__ г.
в размере _________________________________________________________________
цифрами и прописью
долл. США.
. Приобретение для _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, законным представителем которых он является
проездных документов по маршруту __________________________________________
для выезда в Российскую Федерацию в размере _______________________________
____________________________ долл. США.
цифрами и прописью
. Приобретение для _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, законным представителем которых он является
продуктов питания и предметов первой необходимости до въезда в Российскую
Федерацию "__" _____________ 20__ г. в размере ____________________________
____________________________ долл. США.
цифрами и прописью
Отчетные документы прилагаются.
Члены комиссии: ____________ / /
____________ / /
____________ / /
М.П.
Получение помощи подтверждаю, копию акта получил:
____________ / /
подпись расшифровка подписи
"__" ________________ 20__ г.