N 
п/п

Регистра-
ционный N
разрешения

Дата 
разре-
шения

Срок действия       
разрешения          

Реестровый
номер     
рекламной 
конструкции
в Реестре 
рекламных 
конструкций

Отметка о выдаче       
разрешения             

Номер     
и дата    
паспорта  
рекламной 
конструкции

Номер и дата
договора на
установку и
эксплуатацию
рекламной  
конструкции

Отметка  
об оплате
государст-
венной   
пошлины  

дата     
начала   
действия 
разрешения

дата     
окончания
действия 
разрешения

наименование
организации,
фамилия,   
И.О. лица, 
получившего
разрешение 

дата      
получения 
разрешения
и подпись 
лица,     
получившего
разрешение