N 
п/п

Регистрационный
N заявления   

Дата    
приема  
заявления

Сведения о заявителе  

Ф.И.О.,  
подпись  
лица,    
принявшего
заявление

Отметка о выдаче       
документов             
для согласования       

Номер     
и дата    
паспорта  
рекламной 
конструкции

Дата      
и номер   
разрешения
или       
уведомления
об отказе 

наименование
организации,
Ф.И.О.     
заявителя, 
подпись    

контактные
телефоны 

дата     
выдачи,  
перечень 
выданных 
документов

Ф.И.О.,     
подпись лица,
получившего 
документы для
согласования