N
п/п
|
Ф.И.О.
осуж-
денно-
го, N
отпуск-
ного
удосто-
верения,
дата его
выдачи.
Цель,
основа-
ние вы-
езда.
Диагноз
забо-
левания
|
Номер
отряда
|
Ф.И.О.,
должность
лица,
отдавшего
распоря-
жение на
отпуск,
кратко-
срочный
выезд,
направле-
ние в
больницу
|
Количество
суток без
учета времени
нахождения в
пути, адрес,
куда выбыл
|
Дата и
время
убытия
|
Дата и
время
прибы-
тия
|
Приме-
чание
|