Регистрационный
N заявления   

Дата    
приема  
заявления

Сведения о Заявителе  

Ф.И.О.,  
подпись  
лица,    
принявшего
заявление

Отметка о выдаче      
документов для        
согласования          

Номер и   
дата      
паспорта  
рекламной 
конструкции

Дата и    
номер     
разрешения
или       
уведомления
об отказе 

наименование
организации,
Ф.И.О.     
Заявителя, 
подпись    

контактные
телефоны 

дата     
выдачи,  
перечень 
выданных 
документов

Ф.И.О.,    
подпись    
лица,      
получившего
документы  
для        
согласования