N N п/п
|
Дата
|
Наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица, направившего запрос
|
Юридический адрес организации, направившей запрос, или паспортные данные физического лица
|
N и дата запроса
|
В отношении какого резидента запрашивается выписка
|
Отметка о направлении (выписки, письма, справки) <*>
|
Ф.И.О. и подпись лица, выдавшего (выписку, письмо, справку)
|
Ф.И.О. и подпись лица, получившего (выписку, письмо, справку)
|
Примечания
|