N
п/п
|
Регист-
рацион-
ный
номер
страхо-
вателя
в фонде
ОМС
|
Дата
ре-
гист-
рации
стра-
хова-
теля
|
Страхо-
ватель
(для
органи-
заций -
полное
и
сокра-
щенное
наиме-
нова-
ние,
для
индиви-
дуаль-
ных
пред-
прини-
мате-
лей,
частных
нотари-
усов,
адво-
катов и
физи-
ческих
лиц -
фами-
лия,
имя,
отчест-
во)
|
Органи-
зацион-
но-пра-
вовая
форма
(для
юриди-
ческих
лиц)
|
Кате-
гория
стра-
хова-
теля
|
ИНН
|
КПП
(для
юри-
ди-
чес-
ких
лиц)
|
ОГРН
|
Дата
госу-
дарст-
венной
ре-
гист-
рации
|
Код
ос-
нов-
ного
вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД
|
Место
нахож-
дения
(для
физи-
ческих
лиц -
место
житель-
ства)
|
Для
обособ-
ленных
подраз-
деле-
ний -
место
нахож-
дения
обособ-
ленного
подраз-
деления
(запол-
няется
при
регист-
рации
по
месту
нахож-
дения
обособ-
ленного
подраз-
деле-
ния).
Для
адвока-
тов и
нотари-
усов -
место
осу-
щест-
вления
дея-
тель-
ности
|
Руково-
дитель
(для
органи-
заций -
долж-
ность,
фамилия,
имя,
отчест-
во)
|
Кон-
такт-
ные
теле-
фоны
|
Сведе-
ния об
учре-
дите-
лях
(для
учре-
дите-
лей -
рос-
сий-
ских
юриди-
ческих
лиц -
наиме-
нова-
ние,
ИНН,
ОГРН,
для
учре-
дите-
лей -
иност-
ранных
юриди-
ческих
лиц -
наиме-
нова-
ние,
страна
ре-
гист-
рации,
для
учре-
дите-
лей -
физи-
ческих
лиц -
ФИО,
ИНН)
|
Све-
дения
о
рас-
чет-
ных
сче-
тах
(N
сче-
та,
БИК и
наи-
мено-
вание
бан-
ка)
|
Документы
и сведе-
ния, на
основании
которых
осущест-
влена
регистра-
ция стра-
хователя
(заявле-
ние о ре-
гистрации
и дата
его пода-
чи, све-
дения из
ЕГРЮЛ,
ЕГРИП -
имя об-
менного
файла и
дата его
представ-
ления)
|
Состоя-
ние
страхо-
вателя
(дейст-
вующий,
возбуж-
дено
дело о
банк-
ротст-
ве,
стадия
реорга-
низации
или
ликви-
дации,
прекра-
щение
дея-
тель-
ности и
др.)
|
Дата
сня-
тия с
учета
стра-
хова-
теля
|
При-
меча-
ние
|