N
про-
то-
кола
|
Дата
и время
|
Кем
дос-
тав-
лен
в
мед-
выт-
рез-
ви-
тель
|
Ф.И.О.,
год,
число,
месяц и
место
рожде-
ния
|
Номер
паспорта
или дру-
гого до-
кумента,
удосто-
веряюще-
го лич-
ность,
кем и
когда
выдан
|
Место
жи-
тель-
ства
|
Место
рабо-
ты,
долж-
ность
|
Пар-
тий-
ность
|
Резуль-
тат
медос-
мотра и
сведе-
ния об
оказа-
нии ме-
дицин-
ской
помощи
|
Реше-
ние,
при-
нятое
в от-
ноше-
нии
дос-
тав-
лен-
ного
|
Приме-
нены
сред-
ства
прину-
ди-
тель-
ного
удер-
жания
|
Отмет-
ка об
уплате
за со-
держа-
ние
|
При-
меча-
ние
|