N
п/п
|
Дата
|
Фамилия, имя
и отчество
ребенка
|
Дата
рожде-
ния
|
Адрес
|
Детское
учреждение,
которое
посещает
ребенок
|
Время
обраще-
ния
|
Темпе-
ратура
|
Диагноз
|
Посещение
первичное,
повторное
при данном
заболевании
(вписать)
|
Оказанная
помощь (ре-
комендации)
|
Под-
пись
вра-
ча
|