N
п/п

Ф.И.О.
заяви-
теля 

Наиме-
нование
дела  

Суд I ин-
станции,
вынесший
решение 
(опреде-
ление)  

Дата ре-
шения  
(опреде-
ления) 

Дата пос-
тупления 
надзорной
жалобы   
(представ-
ления)   

Судья 
надзор-
ной ин-
станции

Дата   
рассмот-
рения  

Результат    
рассмотрения  

истребо-
вано   
граждан-
ское де-
ло     

отказано
в истре-
бовании 
граждан-
ского де-
ла      

1

2  

3  

4   

5   

6    

7  

8   

9   

10