N
п/п

Номер  
решения
о назна-
чении  
ревизии

Форма 
ревизии
(общая/
специ-
альная)

Наимено-
вание  
проверя-
емого  
лица   

Номер  
акта та-
моженной
ревизии

Инициалы,
фамилии 
членов  
ревизион-
ной ко- 
миссии  

Сроки  
проведе-
ния та-
моженной
ревизии

Сумма начисленных
таможенных плате-
жей, штрафов, пе-
ней по акту тамо-
женной ревизии  

по  
видам
пла-
тежей

всего  

1

2  

3  

4  

5  

6   

7   

8 -
13 

14   

Дата  
поступ-
ления 
инфор-
мации 
по уст-
ранению
наруше-
ний   

Номер и
дата до-
кумента
на упла-
ту     
(взыска-
ние)   
суммы  
таможен-
ных пла-
тежей, 
штрафов,
пеней  

Сумма уплаченных  
(взысканных) плате-
жей по акту тамо- 
женной ревизии    

Номер и дата
дела об адми-
нистративном
правонаруше-
нии/постанов-
ления о прек-
ращении про-
изводства по
делу        

Иные  
меры по
испол-
нению 
приня-
того  
решения
по ре-
зульта-
там та-
можен-
ной ре-
визии 

Приме-
чание

по видам
платежей

всего 

15  

16  

17 - 22

23  

24    

25  

26