Поряд- ковый N тех- ничес- кого акта
|
Дата ава- рии
|
Время ава- рии
|
Ад- рес ава- рии
|
Ф.И.О. постра- давшего, возраст, занятие
|
Вид и сте- пень трав- мы
|
Гос- пита- лиза- ция
|
Заклю- чение комис- сии о причи- нах аварии
|
Принятые меры по предуп- реждению аварии
|
При- ме- ча- ние
|